Au vu de l’augmentation de la prévalence de l’obésité dans le monde, il devient indispensable d’adapter les pratiques cliniques à cette population particulière, pour laquelle le comportement pharmacocinétique des médicaments peut être altéré. Ce travail présente la démarche d’élaboration et de mise en place d’une étude prospective observationnelle s’intéressant à l’exposition à la pipéracilline-tazobactam, au céfépime, à la ceftazidime et au méropénème des sujets obèses en réanimation. Cette étude vise à réaliser un état des lieux de la conformité des concentrations de bêtalactamines large spectre vis-à-vis des cibles fixées, selon leur méthode de prescription. Les premiers résultats semblent mettre en évidence un sous-dosage en antibiotiques, mais ne permettent pas de dégager de corrélation entre les paramètres pharmacocinétiques et les descripteurs de poids. Ils ne suffisent donc pas à l’élaboration d’un outil d’adaptation de posologie dans la population considérée. Cette étude participera cependant à alimenter la littérature disponible à ce sujet et, à terme, pourrait permettre de proposer des solutions pratiques d’adaptation de posologies chez le sujet obèse septique

Introduction : La conciliation médicamenteuse (CM) s’inscrit dans une démarche globale de sécurisation des soins. Son but principal est d’éviter la survenue d’erreurs médicamenteuses. Elle est très développée dans les pays anglo-saxons à l’hôpital comme en soin premier. En France, c’est une pratique dont le développement est en pleine expansion surtout en milieu hospitalier ; elle ne fait que débuter en soin premier. L’objectif de cette étude était d’optimiser les relations prescripteur/dispensateur afin de faciliter la transmission et le partage d’information Matériel et méthodes : 13 entretiens semi-dirigés ont été menés auprès de médecins généralistes (MG) du pôle de santé de Hem. Ceux-ci ont été codés et triangulés à l’aide du logiciel QSR NVivo® 10. Les données recueillies ont fait l’objet d’une analyse thématique. Résultats : La notion de CM n’était pas bien définie par les MG interrogés. Selon eux, elle englobait un certain nombre de principes tels que la rédaction d’une prescription lisible, les appels téléphoniques émis par le pharmacien d’officine (PO), l’interrogatoire minutieux… La communication se faisait essentiellement lors d’appels téléphoniques plus volontiers du PO vers le MG. Il s’agissait, selon eux, d’un moyen rapide et efficace d’information. Les MG avaient proposés plusieurs outils afin de permettre d’échanger certaines informations entre le MG et le PO. De la liste de mail commune à la messagerie sécurisée, en passant par les rencontres physiques, nombreuses étaient les idées évoquées par les MG. Parmi les éléments pertinents, tous confondus, que pourraient échanger les MG et PO du pôle de santé de Hem, on comptait, entre autres, les contre-indications et les interactions médicamenteuses, les éléments cliniques tels que l’âge et le poids, les allergies, les éléments biologiques. Selon les MG, il était primordial de fixer un cadre à cette CM pour qu’elle puisse se dérouler de la meilleure manière qu’il soit en respectant les attentes de chaque profession. Conclusion : Ce travail démontre que les deux acteurs de santé travaillent en complémentarité, mais chacun de façon isolée. Les MG interviewés sont conscients que le travail synergique du MG et du PO conduira à l’amélioration de la prise en charge du patient. Ce travail doit se faire dans le respect de la pratique de chacun.

Contexte : La conciliation médicamenteuse (CM) est un processus formalisé en milieu hospitalier mais non développé en soins premiers. Elle vise à sécuriser la prescription médicamenteuse et intercepter des erreurs médicamenteuses. La médecine actuelle tendant plus que jamais vers l’ambulatoire et la relation entre professionnels de santé étant actuellement limitée en soins premiers, il serait intéressant de mettre en place cette CM en ville. L’objectif de ce travail était de recueillir les attentes des pharmaciens d’officine concernant la CM en soins premiers. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative par entretiens structurés individuels semi-dirigés avec analyse par théorisation ancrée auprès de pharmaciens d’officine exerçant sur le pôle de santé de Hem. L’analyse thématique et la triangulation des données ont été réalisées à l’aide du logiciel NVivo12®. Résultats : Les 14 pharmaciens interrogés étaient intéressés par ce projet. Ils pensaient que la population cible pour la CM devait être la personne âgée et/ou polymédiquée. Le téléphone restait le moyen de communication préféré pour ce projet, mais il fallait pouvoir disposer des numéros de portable des médecins puisqu’un des freins principaux était la disponibilité du médecin. La communication par messagerie sécurisée avait comme limite une incompatibilité entre les différentes messageries et les logiciels professionnels des officines. Les pharmaciens souhaitaient être informés des ajustements thérapeutiques voulus sur l’ordonnance, informer les médecins des ruptures de stock et l’inobservance des patients. La formation interprofessionnelle pendant les études universitaires était une solution pour éviter les erreurs de prescriptions. Suggérer au médecin une révision de l’ordonnance par le biais du bilan partagé de médication nouvellement recommandé et la prise en charge des pathologies infectieuses bénignes pouvaient être des nouvelles missions du pharmacien, dans un cadre défini. Conclusion : La collaboration et la communication entre médecins généralistes et pharmaciens d’officine doivent s’intensifier. Les attentes des pharmaciens concernant le CM sont variées. Il serait donc intéressant de recueillir celles des médecins généralistes pour les comparer et définir la CM en soins premiers. Le but est d’améliorer la prise en charge du patient et de prévenir les erreurs médicamenteuses.

Contexte : L’observance est une variable importante pour la prise en charge des patients, et notamment pour l’amélioration clinique attendue d’un traitement donné. Pour l’hypertension artérielle, les études montrent qu’un patient sur deux n’est plus observant au bout d’un an de traitement. La mauvaise observance a de nombreuses répercutions : risques de complications majorés avec hospitalisation potentielle, ajout de nouveaux traitements et donc de nouveaux effets indésirables. Avec au total un risque accru de morbi-mortalité pour le patient et un surcoût économique pour la société. Méthode : Étude qualitative, avec des entretiens semi-dirigés avec des médecins généralistes des Hauts-de-France. Résultats : Les données issues des entretiens montrent que dès l’annonce du diagnostic, l’information du patient par le médecin généraliste autour de la maladie, de ses conséquences et de l’importance de son suivi est un élément essentiel pour poser les bases d’une bonne prise en charge et donc d’une bonne adhésion thérapeutique. Cette communication doit s’adapter à chaque situation, avec l’utilisation de méthodes appropriées comme l’entretien motivationnel. Les méthodes de dépistage d’une mauvaise observance sont globalement appliquées par les médecins, parfois de façon inconsciente. Plusieurs propositions d’amélioration, comme la délégation de tâches et le discours unique des professionnels de santé, l’implication du patient dans la prise en charge et la simplification de la prise des traitements, ont été abordées par les médecins interrogés Conclusion : L’observance est un élément clef de la prise en charge thérapeutique, encore trop souvent sous-estimé par certains médecins et patients. La démocratisation des nombreux outils à disposition des médecins généralistes pour favoriser l’adhésion à la prise en charge thérapeutique semble donc essentielle, tout comme une plus large utilisation de l’automesure tensionnelle, la lutte contre l’inertie thérapeutique, et la simplification de certains traitements et de leur suivi.

Contexte : L’analyse de l’interaction entre coeur et système vasculaire est capitale pour comprendre les maladies cardiovasculaires. De nouveaux outils et des méthodes d’estimations validées permettent d’évaluer l’élastance télésystolique du ventricule gauche (Ees), l’élastance artérielle (Ea), la rigidité artérielle et le couplage ventriculo-artériel, de manière non invasive. Méthode : Nous avons d’abord évalué, chez des témoins, les paramètres du couplage ventriculo-artériel et de la rigidité artérielle de manière non invasive et testé la faisabilité et l’impact sur ces paramètres de manoeuvres destinées à augmenter la précharge : le lever de jambe passif, et la postcharge, le « handgrip ». Puis, ces paramètres étaient évalués et comparés chez des patients à 1 mois post-infarctus, avec ou sans dysfonction ventriculaire gauche, au repos et au décours des manoeuvres. Témoins et patients avaient une échographie cardiaque trans-thoracique avec mesure des volumes en 3D et une mesure de rigidité artérielle par un dispositif non invasif SphygmoCor®. Résultats : De janvier à juillet 2018, nous avons inclus 12 témoins et 49 patients répartis en deux groupes : 36 avaient une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) supérieure à 50%, 13 une FEVG inférieure à 50%. Chez les témoins, la manoeuvre de lever de jambe passif ne permet pas la modification attendue des paramètres. La manoeuvre de « handgrip » augmente effectivement la postcharge avec une élévation de l’index de résistance vasculaire (IRV), de l’Ea (delta : 0,28 (0,08 ; 0,41), p=0,007) et du ratio Ea/Ees (deltas 0,13 (0,07 ; 0,25) et 0,12 (0,01 ; 0,3) pour les deux méthodes d’évaluation avec p=0,002 et p=0,037 respectivement). Chez les patients présentant une altération de la FEVG post-infarctus, on note au repos une diminution de l’Ees, une élévation de l’Ea, de V0 et de l’IRV. Ces patients ont une réponse différente au « handgrip » par rapport aux patients sans altération de FEVG, concernant l’Ea (p=0,044) qui n’augmente pas, l’IRV indexé (p=0,022) et le couplage ventriculo-artériel (p=0,0045 et p=0,031 pour chaque méthode) qui semblent diminuer. Conclusion : L’évaluation du couplage ventriculo-artériel et de la rigidité artérielle, de manière non invasive, réalisable en pratique clinique, objective une altération du couplage chez les patients à FEVG altérée en post-infarctus. Ces patients présentent également une différence d’adaptation du couplage après manoeuvre de « handgrip » augmentant la postcharge.

CONTEXTE En soins premiers, le concept de conciliation médicamenteuse ne s’est pas encore développé. Le pharmacien d’officine n’occupe actuellement pas la place qu’il devrait avoir. Pourtant, il est un acteur indispensable dans la prévention, l’interception des erreurs médicamenteuses et la continuité des soins. Les échanges entre professionnels de santé sont, pour le moment, limités aux dépens de la prise en charge optimale du patient. OBJECTIF L’objectif était d’élaborer un document type répondant aux attentes des pharmaciens d’officine et médecins spécialistes généralistes de soins premiers afin de sécuriser la prescription médicamenteuse. METHODE Dans le cadre d’un projet commun, trois thèses qualitatives ont été réalisées sur le pôle de santé de HEM (Nord – 59510) pour recueillir les attentes des professionnels pharmaciens d’officine et médecins généralistes. Dans ce travail, le recueil des données a été réalisé par focus group et l’analyse des données a été effectuée par théorisation ancrée. RESULTATS Pour améliorer la collaboration entre les professionnels de santé, un document type spécifique ne semblait pas approprié. Un cahier des charges a donc été élaboré d’après leurs attentes. Dans le respect des règles de bonne prescription, les éléments essentiels à communiquer aux pharmaciens étaient les modifications thérapeutiques et les éléments biologiques nécessaires à une adaptation médicamenteuse avant dispensation. Les médecins souhaitaient recevoir une information remontante par les pharmaciens sur les médicaments manquants, le nomadisme médical et la surconsommation de traitement. Le moyen de communication actuel à privilégier était le téléphone pour un accès rapide et direct entre les professionnels de santé. CONCLUSION Optimiser la prise en charge thérapeutique du patient est un enjeu majeur de santé publique. Le but recherché est le regroupement des données par l’intermédiaire des dossiers pharmaceutique et médical, et des bilans de médication. Le développement des logiciels informatiques, l’informatisation des données et l’utilisation des messageries sécurisées permettront d’améliorer les échanges entre professionnels de santé, dans une perspective de dématérialisation croissante des données.

Contexte : En réanimation, il a déjà été montré que des traitements perçus comme inappropriés pouvaient avoir des conséquences négatives pour les soignants, se révélant notamment par un épuisement professionnel (burn-out). L’objectif de ce travail était d’évaluer en Unité de Surveillance Continue (USC) les relations entre perception de thérapeutiques inappropriées chez les patients en Limitations ou Arrêts des Thérapeutiques (LAT), le burn-out et l’intention de changer de service chez les soignants médicaux et paramédicaux. Méthode : Il s’agissait d’une enquête observationnelle rétrospective multicentrique, réalisée dans les Unités de Surveillance Continue de sept centres hospitaliers du Nord et du Pas-de-Calais de décembre 2017 à avril 2018. Un questionnaire anonyme sur 28 items étudiait distinctement l’environnement de travail, le burn-out, la perception des thérapeutiques inappropriées ainsi que l’intention de partir chez les Praticiens Hospitaliers (PH), les Chefs de Clinique Assistant ou internes (CCA/int), les Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) et les Aides-Soignants (AS) travaillant en USC. Après analyses univariées comparant les différents statuts de soignant, une régression logistique était réalisée pour effectuer une analyse multivariée. Résultats : 197 questionnaires ont été analysés (taux de participation de 41.6%). Après analyse multivariée, la perception du caractère non bénéfique des thérapeutiques des patients en LAT était associée à : la mauvaise collaboration avec les autres services avec un OR à 1.29 IC95% [1.10 - 1.52] ; et un état de burn-out avec un OR à 1.40 avec IC95% [1.22 et 1.60]. Des relations médecin/IDE favorables étaient associées à une moindre perception de disproportion des soins avec un OR à 0.86 avec un IC95% [0.75 - 0.98]. Les PH étaient plus satisfaits de leur relation avec les IDE et percevaient moins de thérapeutiques inappropriées. Conclusion : La perception des thérapeutiques inappropriées chez les patients en LAT est liée au burn-out et à la mauvaise collaboration entre les services mais semble moindre si les relations médecins/infirmiers sont bonnes. Une meilleure collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire quant aux conditions des LAT en USC semble essentielle afin d’améliorer les pratiques.

Contexte : L’hépatite alcoolique aiguë (HAA) est une maladie sévère avec un taux de mortalité élevé. Les scores pronostiques comme le score de Lille permettent de prédire la mortalité à court terme mais très peu d’informations sont disponibles sur l’évolution de la fonction hépatique dans les mois suivant l’épisode aigu, notamment sur la persistance d’une décompensation hépatique Objectifs : Notre objectif était de déterminer l’amélioration de la fonction hépatique dans les six mois suivant le diagnostic d’HAA sévère traitée par corticoïdes selon la réponse au traitement. Méthodes : Les patients présentant une HAA sévère, définie par un score de Maddrey supérieur à 32, traitée par corticoïdes ont été inclus entre avril 2002 et avril 2018. Les données cliniques et biologiques ont été enregistrées prospectivement au cours des six mois suivant le diagnostic selon un calendrier prédéfini. La réponse au traitement était définie par le score de Lille. L’étude de la fonction hépatique s’est basée sur l’incidence cumulée de la compensation à 6 mois selon les scores MELD et de Child-Pugh, en prenant le décès comme événement compétitif. Résultats : 507 patients ont été analysés. La survie à 6 mois est de 61,4 ± 2,2%. L’incidence cumulée globale d’obtention d’un score de Child-Pugh ≤ 7 est de 35,6% à 6 mois (IC95% [31,2- 40]) et celle d’un score MELD < 17 est de 56,5% à 6 mois (IC95% [51,8-60,9]). On observe une incidence plus élevée d’un score de Child-Pugh ≤ B7 chez les patients présentant une réponse à la corticothérapie selon un score de Lille < 0,45 (HR 0,223, IC95% [0,13 – 0,24], p<0,001) par rapport aux non-répondeurs : 50,6 ± 3,1 % contre 14,2 ± 2,8 %. De même, les patients répondeurs ont une probabilité d’avoir un score MELD à moins de 17 à 6 mois plus élevée que les non-répondeurs : 80,2 ± 2,5 % contre 24,7 ± 3,4 % (p < 0.001 ; HR 0,179, IC95% [0,163 – 0,305]). La répartition en tertiles selon les seuils de 0,16 et 0,56 observe également une probabilité décroissante de compensation avec l’augmentation du score de Lille : 58,7 ± 4,1 % contre 38,3 ± 4 % contre 10,6 ± 2,8% pour le score de Child-Pugh (p < 0,0001) et 84 ± 3,1 % contre 68,3 ± 3,8 % contre 20,8 ± 3,7 % pour le score MELD (p < 0,0001). Conclusion : L’incidence cumulée de la compensation clinique (score de Child-Pugh ≤ 7) n’est que de 35,6% des cas à 6 mois alors que 56,5% des patients ont un score MELD <17 suggérant qu’ils ne sont plus en indication de transplantation hépatique. Le score de Lille prédit efficacement la survenue d’une compensation de la fonction hépatique, qui est observée chez la majorité des répondeurs complets. L’analyse du score de Lille permet dès le 7e jour de prédire le décès mais également l’évolution clinicobiologique et d’adapter le suivi des patients.

Contexte : Depuis les nouveaux critères de la maladie d’Alzheimer (MA) de 2018 le ratio Aβ42/40 est reconnu comme un marqueur d’amyloïdopathie (A) au même titre que la protéine Aβ42. Trois populations avec des marqueurs de taupathie (T+) et de neurodégénérescence (N+) sont définies : les A*+T+N+ (A* correspondant à Aβ42), les AR+T+N+ (AR+ correspondant à une concentration normale d’Aβ42 mais un ratio Aβ42/40 anormal) et les A-T+N+. L’objectif de cette étude est de caractériser le profil des biomarqueurs, le profil cognitif et en neuro-imagerie des patients A*+T+N+, AR+T+N+ et A-T+N+. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique, basée sur l’analyse des liquides cérébro-spinales (LCS) des patients suivis au Centre Mémoire de Ressources et de Recherche (CMRR) du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille. Deux cent cinquante et un patients, ayant bénéficié d’un bilan neuropsychologique dans l’année de la ponction lombaire (PL) ont été inclus. Cent soixante-trois A*+T+N+, 66 AR+T+N+ et 22 A-T+N+. Soixante-treize A*+T+N+, 38 AR+T+N+ et 14 A-T+N+ avaient un Mini Mental State Examination (MMSE) >20 et ont été inclus dans l’étude secondaire cognitive. Une analyse d’imagerie par résonance magnétique (IRM) par une comparaison Voxel-basedmorphometry (VBM) a été effectuée sur un sous-ensemble de patients ayant des IRM 3DT1 disponibles. Résultats : Les patients AR+T+N+ avaient un taux significativement plus bas d’Aβ42 et plus élevé d’Aβ40 en comparaison avec les patients A-T+N+(p=0.0010 et p<0.0001). Les patients AR+T+N+ avaient aussi un taux plus élevé d’Aβ42 et Aβ40 que les patients A*+T+N+ (p=0.0001 et p<0.0001). Taup181 et Tau total étaient significativement plus élevés chez les patients AR+T+N+ en comparaison avec les patients A-T+N+ (p=0.0046 et p=0.0143). Il n’y avait pas de différence significative avec les patients A*+T+N+. Les patients A-T+N+ en comparaison au regroupement des patients A*+T+N+ et AR+T+N+ tendaient à avoir un meilleur rappel total et un bénéfice à l’indiçage supérieur au RL-RI16 (p=0.0337). L’analyse VBM de 7 patients A-T+N+, 10 AR+T+N+ et 11 A*+T+N+ appariés par l’âge et le MMSE montrait une densité de substance grise plus élevée au niveau du cortex occipito-pariétal postérieur,temporal supérieur gauche et temporo-mésial des patients A-T+N+ en comparaison aux patients A*+T+N+. Il n’y avait pas de différence significative en termes de densité de substance grise entre le groupe AR+T+N+ et A*+T+N+ dans l’analyse supplémentaire de 19 patients appariés par âge et MMSE. Conclusion: Aucune différence significative n’a été observée en termes de profil de biomarqueur, de neuro-imagerie et cognitive entre les groupes A*+T+N+ et AR+T+N+, confortant l’utilisation du ratio Aβ42/40 chez les T+N+ en cas de concentration normale d’Aβ42. Les patients A-T+N+ tendent à se différencier des deux autres groupes mais des analyses supplémentaires sont nécessaires afin de caractériser un profil clinique et en neuro-imagerie

En france, le cancer de la prostate frappe en France environ 55000 hommes chaque année. Sa mortalité n’a cessé de diminuer grâce à un dépistage ciblé efficace et à l’amélioration des prises en charges. Pour les patients métastatiques, l’hormonothérapie a constitué une réelle avancée et progresse continuellement depuis près de 80 ans. La découverte des agonistes de la LHRH au milieu des années 80, puis des antagonistes de la LHRH avaient constitué la dernière avancée notable. Soupçonnée d’être arrivée au bout de ses possibilités face à des cancers résistants, l’hormonothérapie a été relancée par la commercialisation récente de deux nouvelles molécules. L’acétate d’abiratérone ZYTIGA® et l’enzalutamide XTANDI® ont apportés un réel gain de survie à des patients parfois en impasse thérapeutique. La démonstration du maintien de la dépendance androgénique de ces cancers résistants a relancé la recherche sur les mécanismes d’échappement laissant espérer de nouvelles avancées du même ordre dans les années qui viennent. La mise à disposition en ville de ces traitements parfois complexes rappelle plus que jamais l’importance d’un conseil pharmaceutique disponible facilement et gratuitement, partout et par tous.