L’engouement pour les thérapies naturelles est de plus en plus important dans nos officines. Les populations fragiles, notamment les femmes enceintes et les parents de jeunes enfants, s’orientent d’avantage vers ces produits naturels pour prendre en charge leurs troubles de santé courants. Mais les thérapies naturelles ne sont pas sans danger, et c’est le pharmacien d’officine qui, en les délivrant et/ou en les conseillant, garantit leur sécurité d’emploi. L’objectif de ce travail est de définir et de situer la prise en charge naturelle des troubles courants de la grossesse, de l’allaitement, du post-partum et du jeune âge. Dans un premier temps, nous présenterons l’homéopathie, la phytothérapie et l’oligothérapie, puis nous exposerons des conseils utiles au comptoir à travers une sélection de troubles courants de ces périodes de vie

Contexte : L’urticaire chronique est une dermatose inflammatoire fréquente. Dans 15 à 25% des cas, elle est secondaire à une cause physique, on parle d’urticaire inductible (UCI). L’urticaire au froid (UF), l’urticaire cholinergique (UChol) et l’urticaire retardée à la pression (URP) sont les UCI les plus fréquentes après le dermographisme. L’omalizumab (OMZ) a obtenu l’AMM dans l’indication urticaire chronique spontanée (UCS) histamino-résistante en 2014. Peu de données sont disponibles concernant son efficacité pour le traitement des UCI. Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective dans le service de Dermatologie du CHRU de Lille portant sur les malades présentant une UCI associée ou non à une UCS et traités par OMZ. Les patients présentant un dermographisme symptomatique étaient exclus de l’étude du fait de sa forte association à l’UCS. La réponse au traitement était évaluée subjectivement en l’absence de score validé pour l’UCI : urticaire contrôlée (C), partiellement contrôlée (RP) ou non contrôlée. Résultats : De janvier 2011 à mars 2018, 29 patients présentant une UCI étaient traités par OMZ après échec des anti-histaminiques voire d’autres traitements systémiques. L’UCI évoluait depuis 5.8 ans (3.6-8.8) au début de l’OMZ, les patients avaient bénéficié de 4 (3-5) lignes de traitements antérieurs. Vingt-quatre patients étaient traités par OMZ à la posologie de 300 mg toutes les 4 semaines (9 UF, 9 URP, 6 UChol). La durée médiane de traitement était de 4.1 mois (3-7). Dix-sept patients présentaient une réponse (12 C, 5 RP) soit un taux de réponse de 70.8% (77.8% pour l’UF, 88.9% pour l’URP, 33.4% pour l’UChol). Une intensification de traitement (OMZ 300 mg toutes les 2 semaines) était réalisée chez 4 patients, l’OMZ était introduit à cette dose pour 4 autres patients. Tous les patients traités par OMZ 300 mg toutes les 2 semaines présentaient une réponse (6 C, 2 RP). Un espacement à 300 mg toutes les 6 semaines était réalisé chez 9 patients répondeurs à la posologie de 300 mg toutes les 4 semaines (2 UF, 7 URP). Six patients présentaient une récidive avec effet de fin de dose (5 URP, 1 UF), 3 patients restaient contrôlés. Lors de l’arrêt de l’OMZ pour réponse satisfaisante, la plupart des patients récidivaient avec une bonne efficacité en cas de reprise de l’OMZ. Conclusion : Notre étude suggère une efficacité de l’OMZ dans la prise en charge des UCI. Des études d’adaptation de dose sont nécessaires pour permettre un traitement en fonction des différents profils de réponse.

Contexte : Les microcarcinomes médullaires de la thyroïde (microCMT) sont des tumeurs développées aux dépens des cellules C mesurant 1cm et moins selon l’OMS. Leur signification clinique et leur prise en charge sont sujettes à controverse : sont-ils comparables biologiquement aux macroCMT et doivent-ils faire l’objet d’un traitement aussi agressif? Leur pronostic est principalement associé à un envahissement ganglionnaire précoce dont la fréquence est de 0 à 37%, selon les études publiées. Les objectifs de cette étude rétrospective d’une série de microCMT sporadiques et familiaux étaient de tenter de mieux caractériser ces tumeurs en confirmant l’existence d’un lien entre les caractéristiques histologiques de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire dont l’abondance d’un stroma desmoplasique, et d’étudier l’expression de PDCD4 un gène suppresseur de tumeur, cible de miR-21. Méthode : Les paramètres cliniques, biologiques et histopathologiques d’une série de 35 patients opérés présentant un microCMT ont été réévalués. L’abondance du stroma desmoplasique était évaluée selon deux méthodes, l’une visuelle semi-quantitative et l’autre à l’aide d’un logiciel d’analyse d’image. Une étude immunohistochimique était réalisée avec l’anticorps anti-PDCD4 sur Tissue Micro Arrayer. Résultats : Des métastases ganglionnaires étaient retrouvées chez 22,9 % des patients. Par rapport aux tumeurs indemnes de métastases, les microCMT avec envahissement ganglionnaire présentaient une taille tumorale significativement plus importante (p=0,009) et un stroma desmoplasique plus abondant (p=0,017). Il existait une très bonne concordance entre les deux méthodes d’analyse du stroma (ICC : 0,87 [0,77 to 0,92]). Une corrélation statistiquement significative a été mise en évidence entre la perte d’expression immunohistochimique de PDCD4 et la présence de métastases ganglionnaires (p=0,006). Conclusion : Le potentiel métastatique ganglionnaire des microCMT ne doit pas être sous-estimé, le taux de métastases ganglionnaires étant d’environ 23% dans notre étude. Bien que la taille soit plus importante dans les tumeurs avec envahissement ganglionnaire celle-ci n’est pas un critère absolu de risque de métastase ganglionnaire et d’autres facteurs interviennent, comme l’abondance du stroma desmoplasique. La perte de PDCD4 associée au phénotype métastatique suggère un rôle dans la progression tumorale des CMT.

Contexte : Chez les patients victimes d'un AVC, la fatigabilité à la marche constitue une plainte fréquemment évoquée mais elle reste peu explorée. L'objectif de ce travail était d'identifier la survenue de ce phénomène lors des tests de marche de 2 et 6 minutes (2 et 6MWT) et les facteurs qui y sont associés. Méthode : Quinze patients post-AVC à la phase chronique et seize témoins ont été inclus dans cette étude transversale et monocentrique. Les sujets devaient réaliser un test de marche rapide sur 10 mètres (10MWT) et 2 tests de marche plus longs durant 2 et 6 minutes. La fatigabilité à la marche a été étudiée par le calcul de 2 indices : l'indice de décélération (ID) et la différence entre le premier et le dernier intervalle des tests de marche (DiffVit). La pénibilité subjective de l’effort a été estimée par l'échelle de Borg. La sévérité des déficiences neuromotrices et sensitives ainsi que le niveau d'autonomie et d'activité étaient évalués (index de BARTHEL, Postural Assessment Status Scale (PASS), Functional Ambulatory Classification (FAC) et niveau d’activité physique par la Physical Activity Scale for Individuals with Physical Disabilities (PASIPD)). Les paramètres spatio-temporels de marche et l'analyse stabilométrique étaient évalués respectivement sur un tapis GaitRite et une plateforme de force Zebris. Résultats : Sur le 2 et 6MWT, nous n'avons pas identifié de différence de fatigabilité à la marche entre patients et sujets contrôles ni de facteurs qui y sont associés. La pénibilité de l'effort avait tendance à être plus importante chez les patients sur le 6MWT. Conclusion : Sur les 2 et 6MWT, les patients en post-AVC présentent une fatigabilité à la marche comparable à celle des témoins. Cependant, le faible échantillon, le fait que les patients recrutés aient un niveau fonctionnel relativement élevé et la méthodologie utilisée pour les tests de marche (réalisés à vitesse confortable et non à vitesse rapide) peuvent expliquer ce résultat. Les futurs travaux devront élargir le recrutement à des sujets plus sévères.

Contexte: L’état de santé des médecins est un sujet préoccupant depuis plusieurs années. En France, 80% des médecins toutes spécialités confondues, n’ont pas de médecin traitant déclaré. Une enquête du Conseil National de l’Ordre des Médecins met en évidence que sur 10822 médecins interrogés, un quart a déclaré être en mauvaise ou moyenne santé. Il existe un paradoxe au sein même de la profession : ce qui est bon pour les patients, semble être négligé par les médecins. L’objectif principal est de déterminer comment les Médecins Généralistes (MG) de la région Hauts-de-France (HdF) appliquent pour eux-mêmes les mesures de prévention. Méthode: Etude descriptive, quantitative, transversale, auprès des MG libéraux, de la région HdF, tirés au sort. Les réponses étaient anonymes et enregistrées sur un questionnaire en ligne après appels téléphoniques ou courrier postal de décembre 2017 à mai 2018. Le seuil de significativité a été fixé avec un risque alpha à 5%. Résultats: Sur 200 appels et 500 envois de questionnaires papiers, 217 réponses ont été analysées (31%).Les MG étaient 88,48% à avoir un médecin traitant déclaré, dont 68,66% d’auto-déclaration. Ils n’étaient que 8,76% de fumeurs actifs. Les femmes MG de plus de 50 ans étaient moins nombreuses à avoir un suivi gynécologique régulier de façon significative que celles de moins de 50ans (71,43%vs 92,30%, p=0,015). Ils étaient 58,89% à réaliser le test de dépistage de sang dans les selles après 50 ans et étaient 34,88% à participer au dépistage du mélanome en cas de facteurs de risque.91,24% avaient leurs vaccinations à jour, et 80,65% réalisaient leur vaccination antigrippale chaque année sans différence significative selon le sexe. Les MG étaient 81,11% à estimer leur prévention tout à fait ou plutôt satisfaisante. Les femmes MG étaient tout à fait ou plutôt d’accord que leur métier avait un impact sur leur propre application des recommandations de prévention par rapport aux hommes de façon significative (95%vs 81,02% p=0,027). 69,58% des MG obtenaient une évaluation de l’application des mesures de prévention comme tout à fait ou plutôt satisfaisante. Conclusion: L’application des mesures de prévention et de dépistage chez les MG est globalement de bonne qualité mais n’est pas supérieure à la population générale pour toutes les mesures. Ce qui suggère que certains MG n’utilisent pas leurs connaissances médicales au profit de leur santé. Il paraît important de mener une réflexion sur la prise en charge médicale spécifique des médecins.

[...] du centre hospitalier de Dunkerque. Objectifs : L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de la mise en place des RFE « stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation » sur la prescription d’antibiotiques en réanimation polyvalente au Centre Hospitalier de Dunkerque. Initialement, était étudiée la consommation totale d’antibiotiques mesurée en nombre de dose définie journalière (DDJ). Secondairement, la mise en place des RFE était analysée point par point dans le cadre d’un audit de la prescription des antibiotiques au sein du service s’inscrivant dans une évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Type d’étude : Etude observationnelle et monocentrique de type « avant /après ». Matériels et méthodes : La première phase du projet consistait à recueillir les données relatives à la prescription d’antibiotiques durant l’été 2015 dans le service de réanimation, constituant le groupe « avant ». Le 3 Avril 2016, l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale bénéficiait d’une présentation unique et d’explications des RFE. Un condensé des recommandations du groupe d’experts était imprimé et affiché dans chacune des chambres de patients. De Juin 2016 à Août 2017 les données du groupe « après » ont été collectées, constituant ainsi l’évaluation du plan d’action mis en place précédemment. Au-delà de la consommation d’antibiotiques, chaque recommandation des RFE était analysée dans les deux groupes. Une analyse univariée a été faite afin de comparer les données des groupes « rétrospectif » et « prospectif ». Pour les variables qualitatives, le test du Chi-2 de Pearson ou le test exact de Fisher était utilisé. La différence était considérée comme significative si p < 0,05. Résultats principaux : Cent-sept patients ont été inclus. Soixante et un patients ont été inclus lors de la période retrospective, et quarante six lors de la période prospective. Pour ces 107 patients, 104 infections ont été analysées. Hormis pour le motif d’admission (médical/ chirugical), les deux populations étaient comparables. La consommation totale d’antibiotiques évaluée en nombre de DDJ par patient était statistiquement identique dans les deux groupes ( 9,34 [2,51-13,46] dans le groupe « avant » contre 12 [4-19,76] dans le groupe « après », p=0,221 ). Les infections les plus fréquentes étaient les pneumonies et ce aussi bien en ce qui concernait les infections communautaires que les infections associées aux soins. Les infections à BMR étaient rares : les bactéries les plus fréquentes étaient les SARM et les entérobactéries BLSE. La durée totale médiane d’antibiothérapie administrée en réanimation était de 5 [2-7] jours dans les 2 groupes. Les infections communautaires recevaient en général 7 jours de traitement dans le groupe « avant » versus 5 jours dans le groupe « après ». Nos pratiques professionnelles étaientt globalement cohérentes avec les RFE. Quelques points de la RFE n’ont pas été évaluées,dû à un manque de ressource locale ou bien à un manque de pertinence aux vues de notre écologie bactérienne. Conclusion : Au total, nous n’avons pas pu mettre en évidence d’impact significatif d’une sensibilisation des équipes aux RFE sur la consommation totale d’antibiotiques dans le service, probablement du fait de pratiques déjà influencées par une dynamique d’épargne antibiotique antérieure à 2015. Néanmoins, la mise en place d’une telle procédure d’évaluation et d’amélioration des pratiques cliniques a permis une amélioration qualitative des prescriptions d’antibiotiques notamment en ce qui concerne les fluoroquinolones. Une telle procédure, s’inscrivant dans une politique globale de service dont le maître mot est la pertinence, encourage à l’élaboration de nouveaux protocoles d’encadrement des prescriptions d’agents antibiotiques.

Contexte : L’hypophosphorémie est un trouble métabolique fréquent avec des manifestations cliniques peu spécifiques. Elle peut conduire à des complications majeures ou être le reflet d’une affection grave. A ce jour, peu d’études décrivent le suivi et la prise en charge des hypophosphorémies aux urgences. L’objectif principal était d’étudier les caractéristiques cliniques et biologiques des patients présentant une hypophosphorémie aux Urgences du Centre Hospitalier de Dunkerque afin de mettre en évidence une corrélation entre la présence ou non d’une hypophosphorémie et son association à des signes cliniques selon la sévérité de celle-ci. L’objectif secondaire était d’analyser la prise en charge par supplémentation des hypophosphorémies lors de la découverte d’un trouble du phosphore sanguin. Patients et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive monocentrique chez les patients consultant aux urgences du Centre Hospitalier de Dunkerque pendant un an. Nous avons inclus les patients avec une phosphorémie strictement inférieure à 25 mg/L. Nous relevions le sexe, l’âge, le motif de consultation, les antécédents, les signes cliniques, la calcémie, la magnésémie, la CRP, le débit de filtration glomérulaire et la fréquence respiratoire. Résultats : Notre cohorte est constituée de 1229 patients, soit 2% des passages aux urgences sur la période étudiée. L‘âge moyen était de 56,1 ans, pour 56,5% d’hommes. L’hypophosphorémie moyenne était de 19,3 mg/l. Les motifs de recours principaux était neurologique, malaise ou gastroentérologique. 4,1% des patients de la cohorte avait une hypophosphorémie sévère. Les patients présentaient par fréquence des douleurs abdominales, des infections, des douleurs thoraciques, des crises d’angoisse. La crise d’angoisse était plus souvent associée aux hypophosphorémies sévère (p=0,025) et aux hypophosphorémies isolées (p=0,006). Les déficits neurologiques et les paresthésies étaient plus souvent associés à une hypophosphorémie isolée (p=0,048 ; p=0,009). L’examen clinique était sans anomalie dans seulement 18,6% des cas, quel que soit le taux de phosphore. Nos patients recevaient une supplémentation en phosphore dans 70,45% des cas d’hypophosphorémie sévère. Conclusion : Cette étude confirme la prévalence non négligeable des hypophosphorémies aux urgences et leurs retentissements cliniques hétérogènes. Ces résultats pourraient amener à la réalisation d’autres études approfondies afin de proposer aux praticiens du service un protocole de dépistage des hypophosphorémie, de diagnostic étiologique, de supplémentation et de suivi des patients afin d’uniformiser la pratique, puis dans un second temps une évaluation des pratiques professionnelles.

Introduction : La prise en charge analgésique des arthroscopies d’épaule comprend un bloc interscalénique puisque c’est une chirurgie douloureuse. Les pratiques professionnelles sont très diverses en fonction des habitudes des anesthésistes. Les patients peuvent bénéficier du BIS en pré opératoire ou en post opératoire. Cette étude cherche à évaluer les conséquences de la réalisation du bloc interscalénique écho-guidé en pré interventionnel versus post interventionnel sur l’analgésie post opératoire dans la chirurgie arthroscopique de l’épaule. Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, monocentrique et prospective réalisée au CHRU de Lille de janvier 2018 à juin 2018. Chaque patient bénéficiait d’une anesthésie locorégionale par bloc interscalénique à la ropivacaïne 0,2% en pré ou postopératoire en fonction de l’anesthésiste en charge du patient. L’objectif principal de l’étude était de comparer les douleurs entre les 2 groupes. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la consommation d’opioïde, la durée des différents temps anesthésiques, l’efficacité du BIS et la satisfaction des patients entre les deux groupes. Résultats : 80 patients ont été inclus entre Janvier 2018 et Juin 2018. Les groupes de populations sont homogènes. Il y a eu 57% de douleurs persistantes invalidantes à 6-8 semaines dans le groupe BIS préopératoire versus 74% dans le groupe BIS postopératoire (p=0,021). Il y a une différence significative sur la consommation de Sufentanil en per opératoire (p<0.0001), l’ENV la plus haute et la plus basse en SSPI (respectivement p<0.0001, et p=0.0004), la consommation de morphine en SSPI (0.013) ainsi que le temps passé en SSPI (p=0.0001). Conclusion : Il existe diminution significative de la persistance de douleur invalidante à 6-8 semaines dans le groupe BIS préopératoire associé à une amélioration de qualité de réveil. Une étude à la méthodologie plus aboutie permettrait d’asseoir ces résultats.

Contexte : Les réactions d’hypersensibilité médicamenteuse rapportées aux bétalactamines sont très fréquentes chez l’enfant. Le test de provocation orale (TPO) est le gold standard pour le diagnostic de ces hypersensibilités. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt d’un TPO court, sans test cutané préalable, en cas de suspicion d’hypersensibilité aux bétalactamines, dans le contexte de réactions non immédiates et non sévères, chez l’enfant. Méthode : Étude rétrospective, multicentrique et descriptive menée chez tous les enfants (< 18 ans) suspects d’hypersensibilité non immédiate aux bétalactamines, ayant eu un TPO court au CHRU de Lille et au CH de Roubaix, entre le 1er janvier 2016 et le 1er novembre 2017. Les dossiers médicaux étaient analysés et un questionnaire téléphonique standardisé décrivant les symptômes éventuels survenus après le TPO et lors de la réutilisation de l’antibiotique depuis le TPO. Résultats : Nous avons inclus 91 patients. La fréquence des réactions initiales au TPO était de 14% dont 11% de réactions retardées et 3% de réactions immédiates. Ces réactions étaient cutanées et bénignes dans 85% de cas et digestives dans 15% des cas. La fréquence des réactions après la réutilisation de l’antibiotique après un TPO initial négatif était de 7% et toutes les réactions étaient cutanées et bénignes. Ces réactions n’ont nécessité ni adrénaline ni consultation aux urgences. Seuls 38% des enfants ont réutilisé la bétalactamine et dans 16% des cas, il persistait, même après un TPO négatif, une réticence soit de la part de la famille soit de la part du médecin traitant à utiliser de nouveau cet antibiotique. Il n’existait pas de différence significative (sexe, antécédent atopique) entre les enfants qui ont eu une hypersensibilité médicamenteuse confirmée et ceux qui n’ont pas réagi. Conclusion : Notre étude confirme la faible fréquence des hypersensibilités aux bétalactamines prouvées après le TPO et le caractère bénin des réactions survenues lors du TPO et après la réutilisation de l’antibiotique. Il est possible d’explorer de façon simple, sans test allergologique préalable, une suspicion d’hypersensibilité à une bétalactamine dans ces modalités. Il est nécessaire d’explorer toutes ces suspicions de façon systématique pour éviter un diagnostic « d’allergie » abusif et de préciser les modalités d’exploration qui pourraient être réalisées en médecine ambulatoire.

Les activités thérapeutiques à médiation constituent une modalité de soin actuellement très répandue en psychiatrie infanto-juvénile. Ce terme recouvre des pratiques hétérogènes en terme de référentiel théorique comme de cadre-dispositif, et l’utilisation d’un médiateur est insuffisante pour définir un soin à médiation à valence psychothérapeutique. Dans une activité bien menée avec un cadredispositif adapté, le médiateur peut remplir différentes fonctions, rattachables à des étapes du développement psycho-affectif de l’enfant. Le jeu, activité principale de l’enfant, est un des tout premiers médiateurs à avoir été utilisé en pratique clinique en pédopsychiatrie, mais le jeu structuré en particulier a été relativement peu étudié. C’est avec un double objectif que nous présentons une expérience clinique d’activité « jeux de société » auprès d’un groupe d’adolescents : nous cherchons à dégager les conditions pour qu’une activité à médiation en groupe puisse être thérapeutique, ainsi que les propriétés de ce médiateur particulier qu’est le jeu structuré.