Contexte Les nouveau-nés prématurés présentent un risque de difficultés de croissance, associé à un moins bon développement neurologique. L’alimentation de ces enfants, allaités ou non, doit être enrichie en protéines et en lipides. L’objectif de ce travail de thèse est de déterminer l’état des connaissances sur l’enrichissement de l’alimentation des enfants prématurés après la sortie d’hospitalisation, de faire l’état des lieux des pratiques dans la clinique de Néonatalogie du CHU de Lille, puis d’élaborer un protocole. Méthode Une revue de la littérature a été réalisée à l’aide de Pubmed. Les revues et méta-analyses publiées après 2006, date des dernières recommandations de l’ESPGHAN, ont été analysées. Les essais randomisés contrôlés parus après la date de la dernière méta-analyse ont également été sélectionnés. Un recueil de données a été effectué, concernant 50 enfants nés avant 34 SA et sortis du service Arc en Ciel entre janvier et juin 2019, avec analyse de leurs paramètres de croissance et de leur alimentation au moment de la sortie d’hospitalisation. Un protocole de nutrition après la sortie d’hospitalisation a été élaboré, ainsi qu’une présentation de ce protocole destinée au service et une modification du modèle de lettre de sortie. Résultats La revue de la littérature a montré qu’il existait peu de preuves que l’enrichissement du lait après la sortie d’hospitalisation améliorait la croissance ou le développement neurologique des enfants prématurés. Les recommandations de l’ESPGHAN devraient donc être appliquées en individualisant les indications d’enrichissement selon 2 groupes d’enfants : présence ou absence d’un retard de croissance à la sortie. Tous les enfants devraient bénéficier d’une supplémentation en acides gras sous forme d’huile, mais seuls ceux avec un retard de croissance devraient avoir un enrichissement en protéines, sous forme de poudre ajoutée au lait maternel ou de préparation pour nourrisson enrichie en protéines. Le suivi de la croissance doit être rapproché. Le recueil de données a montré que les pratiques étaient hétérogènes et que certains enfants avaient une prescription d’enrichissement du lait à la sortie malgré une croissance adaptée pour le terme. Conclusion : En pratique, seuls les enfants avec un retard de croissance à la sortie devraient bénéficier d’un enrichissement de leur lait en protéines et en acides gras. Cet enrichissement devrait être poursuivi jusqu’au terme de 40 voire 52 SA, en fonction de la croissance.

Introduction : Le traitement des sténoses des branches artérielles pulmonaires est controversée. Le délai moyen de réintervention après stenting de ces lésions est variable dans la littérature. Les critères prédictifs de réintervention et les conséquences du stenting sur la croissance des branches pulmonaires sont peu connus. L’objectif principal est de déterminer le délai moyen de réintervention après stenting et les critères prédictifs de réintervention précoce. Les objectifs secondaires sont d’étudier la croissance des branches pulmonaires après stenting, et d’évaluer l’efficience de l’index de Nakata. Matériel et méthodes : étude clinique rétrospective, monocentrique, incluant tous les patients du CHRU de Lille ayant bénéficié d’un stenting de branche artérielle pulmonaire entre le 01/07/1992 et le 01/07/2017. Les données recueillies comprenaient les antécédents cliniques et paracliniques, les données hémodynamiques et la mesures de surface des branches pulmonaires en scanner. La survenue et le type de complication post-procédure. L’association entre réintervention précoce et les variables d’intérêt ont fait l’objet d’une analyse en régression logistique univariée et multivariée. Les objectifs secondaires sont analysés par un test de Student. Résultats : 69 stents ont été implantés chez 47 patients. Le délai moyen de réintervention est de 4,08 ans. Aucune variable n’est associée de façon significative à une réintervention précoce. Tous les enfants de moins de 2 ans ont nécessité une réintervention précoce sans significativé. Le stent Valeo™ est associé à un taux de réintervention moindre quel que soit le délai après la procédure initiale de stenting (OR à 0,098 [IC 95% ; 0,010-0,720] (p 0,030)). La surface de la branche artérielle pulmonaire après stenting passe de 100,73 à 129,1 mm²/m² (p 0,013) en mesure point par point et de 105,48 mm²/m² à 135,97 mm²/m² (p 0,003) par l’index de Nakata. Il existe une différence entre la mesure point par point de la surface de la branche pulmonaire droite de 42,71 mm²/m² (p < 0,001) ainsi que celle de la surface pulmonaire globale de 34,92 mm²/m² (p < 0,001) par rapport à celle estimée par l’index de Nakata. Conclusion : Le délai de réintervention moyen est de 4,08 ans. Le stenting des branches pulmonaires dans les cardiopathies congénitales permet la croissance de ces dernières de façon significative. Tous les stents implantés chez des enfants de moins de moins de 2 ans ou moins de 10 kg ont nécessité une réintervention précoce. Le stent Valeo™ est associé à un taux de réintervention moins important mais avec une durée de suivi moins longue. L’index de Nakata scannographique sur-estime la surface de l’artère pulmonaire droite et globale.

L’incidence des maladies inflammatoires du tube digestif est en constante augmentation, notamment dans la population pédiatrique. L’ESPGHAN recommandait en 2014 pour le bilan diagnostique d’une MICI pédiatrique de réaliser un bilan endoscopique complet comprenant une iléo-coloscopie, une endoscopie oeso-gastro-duodénale et une imagerie de l’intestin grêle. L’objectif de cette étude était de décrire les modalités de réalisation du bilan diagnostique des MICI dans la population pédiatrique du registre EPIMAD entre 1988 et 2014 et d’identifier les facteurs associés à un bilan diagnostique complet. L’étude était une cohorte rétrospective observationnelle multicentrique. Les patients inclus étaient tous les patients âgés de moins de 17 ans présentant une maladie de Crohn (MC) ou une rectocolite hémorragique (RCH) certaine ou probable colligés dans Epimad entre le 1er janvier 1988 et le 31 décembre 2014. Mille trois cents dix-sept cas étaient inclus. La forme iléo-colique était la plus fréquente pour les cas de MC. Les formes coliques gauches et pancoliques étaient les plus fréquentes pour les cas de RCH. Un bilan diagnostique complet était réalisé dans 52% des cas de MICI (59% des cas de MC et 24% des cas de RCH). Le nombre de coloscopies, iléoscopies et EOGD avait significativement augmenté au cours de l’étude. L’entéro-IRM et l’entéro-scanner avaient remplacé les autres types d’imagerie pour l’intestin grêle. L’âge et le symptômes au diagnostic étaient les facteurs associés à un bilan diagnostique complet. Cette étude montre une augmentation significative de la fréquence des bilans complets réalisés au diagnostic d’une MICI pédiatrique selon les recommandations émises par les sociétés savantes. Un bilan diagnostique complet est indispensable pour une bonne classification de la maladie et une prise en charge adaptée. L’âge inférieur à six ans est un facteur de risque d’un bilan incomplet.

CONTEXTE : L’objectif de notre étude était d’analyser la pertinence des transfusions de globules rouges (CGR) par le médecin urgentiste avant et après la mise en place d’un protocole transfusionnel. METHODE : Une étude rétrospective monocentrique au sein du service d’accueil des urgences de Valenciennes a été réalisée sur une première période de six mois, puis une étude prospective a été réalisée après la mise en place d’un protocole transfusionnel sur une deuxième période de cinq mois. Le protocole a été réalisé en fonction des recommandations HAS de 2014. Nous avons recrutés tous les patients majeurs qui ont bénéficié d’une transfusion par un médecin urgentiste, en excluant les femmes enceintes et l’anémie péri opératoire. Notre critère de jugement principal était le pourcentage de prescription pertinente. RESULTATS : 148 patients ont été inclus durant la période après protocole et 153 pendant la période avant protocole. Le taux de pertinence transfusionnelle est significativement plus important dans le groupe après protocole (89,2% dans le après protocole et 69% dans le groupe avant protocole, p<0,05). Le nombre de patients présentant une mauvais tolérance clinique est de 82,4% dans le groupe avant protocole et de 17,7% dans le groupe après protocole, avec une différence significative (p<0.05). L’analyse multivarié ajusté à la mauvaise tolérance clinique retrouve une différence significative (p<0.05) entre le groupe après protocole et le groupe avant protocole indépendamment de l’influence des autres variables. Dans le groupe après protocole l’odds ratio est de 2.46. Parmi les prescriptions transfusionnelles non pertinentes, les patients avaient plus de bétabloquant, antiagrégant et anticoagulant. Le nombre de culots de globules rouge prescrits en excès était significativement plus important dans le groupe avant protocole (74%) que dans le groupe après protocole (26%) avec p<0,05. On observait un taux de retransfusion dans les 24 heures dans le groupe après protocole de 31% et dans le groupe avant protocole de 5%, avec une différence significative (p<0.05). CONCLUSION : Le taux de pertinence des prescriptions de transfusion de CGR a été significativement amélioré par la mise en place d’un protocole au sein du SAU de Valenciennes.

Contexte : L’annonce diagnostique d’une mauvaise nouvelle est un temps essentiel de la relation de soins entre le patient et le médecin. La sclérose en plaques constitue la première cause non traumatique de handicap sévère acquis du sujet jeune. Sa prévalence est élevée en France. Le médecin généraliste est souvent le premier recours du patient dès les premiers signes de la maladie. L’objectif de l’étude était de comprendre le vécu du médecin généraliste autour de l’annonce diagnostique de la sclérose en plaques. Méthode : Une étude qualitative par analyse thématique a été réalisée à partir d’entretiens semi-dirigés, individuels, de médecins généralistes installés dans le Nord et le Pas-de-Calais. Le recrutement des médecins généralistes a été réalisé en variation maximale. Les entretiens ont été réalisés jusqu’à suffisance des données, avec triangulation des données. Résultats : Quinze entretiens ont été réalisés. La sclérose en plaques était vue comme une maladie singulière par les médecins généralistes du fait de la complexité de son diagnostic, le jeune âge des patients et l’incertitude de son évolution. Rarement rencontrée, elle était pourtant souvent évoquée en médecine générale. Le médecin généraliste se disait impliqué dans le processus diagnostique. La suspicion diagnostique était souvent vécue sereinement par les médecins généralistes. Leurs attitudes avec le patient différaient et certains exprimaient leur retenue à évoquer la sclérose en plaques et ses potentielles complications autour de l’annonce diagnostique. Le diagnostic posé, certains médecins éprouvaient une satisfaction intellectuelle d’avoir dépisté cette maladie singulière. Les médecins généralistes n’appréhendaient pas la sclérose en plaques, ils la craignaient tout de même pour leurs patients. Elle était assimilée à une amputation des années de vie en bonne santé. Les questionnements des médecins étaient dominés par l’incertitude de l’évolution. Les médecins évoquaient la pudeur à aborder la sclérose en plaques en tant que telle avec le patient dans le suivi de la maladie. Conclusion : Le médecin généraliste n’appréhende pas la sclérose en plaques. Son vécu est marqué par son aisance dans le processus diagnostique, la facilité d’approche avec son patient est permise par la relation de confiance qu’ils entretiennent. Il existe tout de même une pudeur du médecin à évoquer la sclérose en plaques avec le patient, avant la confirmation diagnostique puis dans le suivi de la maladie.

Introduction : Parmi les modèles de relation médecin-patient, la décision médicale partagée est aujourd'hui souvent considérée comme un idéal et le paternalisme ou le modèle informatif sont relégués au second plan. Les médecins ont une utilisation instinctive de ces modèles qui n'est pas toujours en adéquation avec la problématique. Passer d’un abord intuitif à une utilisation en conscience des différents modèles améliore-t-il la prise en soins ? Matériel et méthode : Nous avons réalisé une formation spécifique de huit participants, internes en médecine générale ou médecins généralistes en exercice. Nous avons évalué notre formation par une analyse phénoménologique interprétative des entretiens semi-dirigés avec chaque participant. Résultats : L’enseignement initial semble avoir été vécu comme un conditionnement à la décision médicale partagée. Cela a pu renforcer ou faire naitre de fausses croyances au sujet des modèles relationnels. Toutefois, la nouvelle formation a permis de faire régresser certaines certitudes. Les participants ont appris à quitter leur choix empirique de modèle de relation guidé par leurs préférences, pour utiliser en conscience un modèle adapté aux préférences du patient. Ils se sont ainsi autorisés l’utilisation de l’ensemble des modèles relationnels. Les participants avaient le sentiment d’améliorer leur prise en soins du patient, sa satisfaction ainsi que leur propre plaisir d’un travail « bien fait ». Conclusion : La formation ciblée sur les modèles relationnels correspond à un réel besoin. Elle permet notamment au médecin d’axer sa prise en soins, en conscience, sur les préférences du patient. Elle est intimement liée aux enseignements qui concernent la communication. Il semble nécessaire que cette formation soit répétée à plusieurs reprises durant le cursus des études médicales.

Introduction : Les vertiges sont un motif fréquent de consultation aux urgences et distinguer les causes centrales des causes périphériques reste un enjeu important pour ne pas méconnaître une étiologie neurologique puisqu’ils peuvent être le signe inaugural d’un AVC. L’objectif principal était de déterminer la prévalence de l’AVC chez les patients présentant un vertige aux urgences. Les objectifs secondaires étaient d’analyser les facteurs prédictifs de l’AVC mis en évidence dans la littérature et de calculer le « TriAGe+ score ». Méthode : Il s’agissait d’une étude observationnelle et multicentrique réalisée aux Centres Hospitaliers de Boulogne-sur-Mer et de Dunkerque. Tous les patients de plus de 18 ans consultant pour vertiges, sensation d’ébriété ou d’étourdissement entre le 1er juin et le 31 décembre 2019 ont été inclus. Le critère de jugement principal était le diagnostic d’un AVC aux urgences ou en hospitalisation quand elle avait lieu. Résultats : 638 patients ont été analysés. La prévalence de l’AVC était de 5,0% IC 95% [3,5 – 7,0]. Les patients faisant un AVC étaient plus âgés (p < 0,001), majoritairement des hommes (p = 0,024), hypertendus (p = 0,042), avec un tabagisme actif ou ancien (p = 0,039) et une dyslipidémie (p = 0,033). L’absence de facteur déclenchant (p < 0,001), la mise en évidence de signes de focalisation (p < 0,001) et d’une sensation d’ébriété (p < 0,001) augmentaient le risque qu’il s’agisse d’un AVC. Le « TriAGe+ Score » était en moyenne plus élevé chez les patients hospitalisés en neurologie pour toutes causes confondues et ceux présentant un AVC. Conclusion : Dans notre étude, la prévalence de l’AVC chez les patients ayant un vertige aux urgences était de 5%. La recherche de facteurs de risque prédictifs pourrait être une des pistes afin de nous aider à mieux cibler les patients à risque et de réaliser des examens complémentaires, notamment radiologiques à bon escient.

Contexte : L’activité de cracheur de feu existe depuis des siècles et se développe avec le partage de la technique par les moyens numériques modernes. Parmi les nombreux risques encourus, la pneumopathie est un des risques à prévenir car mal connue. L’objectif de notre travail est de faire une revue de littérature sur la pneumopathie du cracheur de feu, cela afin de recueillir des données épidémiologiques, physiopathologiques, cliniques et paracliniques mais aussi concernant la prise en charge, la morbidité et les séquelles. Méthode : Une revue de la littérature d’articles publiés entre le 1er janvier 2000 et le 1er octobre 2019 a été réalisée en utilisant les termes de « fire-eating », « fire-eater », « pneumonia », « cracheur de feu » et « pneumopathie ». Résultats : La pneumopathie du cracheur de feu est une pathologie peu fréquente, due à une inhalation de produits pétroliers engendrant une réaction inflammatoire intense par relargage de cytokines. Les signes cliniques retrouvés dans tous les cas sont une fièvre, une toux non productive et des douleurs thoraciques intenses. Sur le plan biologique, un syndrome inflammatoire franc est présent. L’imagerie retrouve des résultats variables mais principalement des opacités alvéolaires basales. La fibroscopie broncho-alvéolaire retrouve une inflammation macroscopique quand elle est réalisée. Le lavage broncho-alvéolaire retrouve toujours des macrophages avec de nombreuses vacuoles lipidiques, mais il est toujours stérile. Les patients ont principalement reçu une prise en charge symptomatique parfois associée à une antibiothérapie et / ou une corticothérapie sans que cela semble changer le pronostic ni l’évolution. L’évolution de la pathologie est toujours favorable à trois semaines avec peu de séquelles respiratoires à long terme. Conclusion : La pneumopathie du cracheur de feu ou pneumopathie lipidique exogène est une pneumopathie peu fréquente. Son diagnostic repose principalement sur l’interrogatoire avec l’inhalation d’hydrocarbures et le résultat du lavage broncho-alvéolaire. Son évolution est favorable quelque que soit les thérapeutiques mises en place, les patients suivis gardant peu de séquelles respiratoires. Le meilleur traitement reste la prévention primaire.

Contexte : Les personnes âgées polypathologiques sont particulièrement touchées par la polymédication. Elle est associée à une augmentation de la morbi-mortalité en raison des accidents iatrogènes qu’elle engendre, dont la majorité est considérée comme évitable. Pour réduire cette iatrogénie médicamenteuse, il semble nécessaire d’optimiser les ordonnances et notamment déprescrire davantage. L’objectif de ce travail était d’identifier les principaux freins à la déprescription pour les ordonnances des personnes âgées polymédiquées selon les médecins généralistes. Méthode : Etude quantitative descriptive et transversale menée auprès des médecins généralistes de la CPTS de la Pévèle du Douaisis en 2020. Un questionnaire leur a été envoyé, visant à explorer leur profil et à quantifier selon leur importance les freins à la déprescription répartis en 3 domaines : ceux liés au médecin, au patient et à l’environnement. Résultats : La peur des conséquences négatives pour la santé du patient constituait le frein principal tout domaine confondu. La complexité du patient gériatrique polypathologique et le défaut de communication avec l’hôpital étaient les freins ayant le plus d’importance respectivement pour les domaines liés au patient et à l’environnement. Le domaine de freins principal était celui lié au patient. Conclusion : Pour parvenir à déprescrire, une intervention sur ces trois domaines de freins est nécessaire. L’accompagnement aux changements de pratique et la déprescription en pluriprofessionnalité sont des pistes d’amélioration pour palier à la peur des médecins d’éventuelles conséquences négatives de la déprescription. La prise de décision doit être centrée sur la personne âgée et partagée avec elle. Une amélioration de la communication semble nécessaire avec les spécialistes libéraux et hospitaliers, de même qu’une optimisation des conditions de travail au cabinet pour consacrer plus de temps aux tentatives de déprescription.

Contexte : la mort et le deuil sont des réalités difficilement pensables surtout lorsqu’elles touchent un enfant. La mort d’un parent peut plonger l’enfant dans une grande souffrance. L’expression et l’ampleur de cette souffrance peuvent parfois questionner quant à la présence d’un trouble pathologique de l’humeur type dépression. La dépression peut en effet prendre la forme de présentations cliniques parfois trompeuses et responsables d’une errance diagnostique dont les conséquences peuvent être graves sur le fonctionnement global de l’enfant. La limite entre la souffrance issue du deuil et la présence d’un trouble dépressif pathologique n’est pas évidente. L’objectif de ce travail est de différencier le deuil de la dépression chez l’enfant. Méthode : nous nous appuyons sur une revue qualitative de la littérature ainsi que sur un cas clinique afin d’illustrer une réflexion théorico-clinique. Conclusion : le deuil et la dépression entretiennent des différences tant sur le plan clinique qu’étiopathogénique qui ne sont pas toujours simples à identifier mais qui sont néanmoins très importantes car elles impliquent des réalités thérapeutiques et donc pronostiques différentes. Plutôt que de considérer le deuil et la dépression comme deux entités disjointes il parait plus pertinent de les aborder comme un continuum entre le vécu dépressif et la souffrance du travail de deuil induits par la perte et la constitution d’un trouble dépressif. Les différents modèles explicatifs ont permis de mettre en avant différents facteurs de risque sur les plans développemental, psychologique et environnemental pouvant moduler le gradient d’une entité adaptative vers une entité pathologique.