Contexte : L’évaluation des symptômes des patients présentant une insuffisance mitrale (IM) primaire modérée à sévère est un exercice difficile en pratique quotidienne. L’épreuve d’effort cardio-pulmonaire (EFX) et l’échocardiographie (ETT) d’effort sont des examens qui ont été proposé dans la stratification du risque d’événement cardiovasculaire majeur chez ces patients, cependant il n’existe que très peu de données déterminant leurs valeurs prédictives additives. Méthodes : 81 patients présentant une IM primaire modéré à sévère discordante paucisymptomatique ont bénéficié de manière prospective d’une ETT au repos et à l’effort et d’une EFX. Un critère composite incluant la survenue d’événement cardiovasculaire majeur (décès, apparition ou aggravation d’une dyspnée, insuffisance cardiaque aigue, accident vasculaire cérébral) et de nécessité d’une chirurgie mitrale ont été recueilli au cours du suivi. Résultats : 38.3 % des patients présentaient une capacité aérobie réduite, définie par un pic de VO2 < 80 % de la valeur prédite théorique. Cette limitation était associée à un pouls d’O2 anormal dans 67.7% des cas, témoignant d’une limitation cardiaque. Après analyse multivariée, aucun paramètre clinique, ETT de repos ou d’effort n'a été associé à une faible capacité aérobie. Un événement cardiovasculaire majeur ou intervention chirurgicale mitrale est survenue chez 29 patients (35.8 %) au cours d'un suivi moyen de 71 ± 45 mois. Une PAPS élevée pour un faible effort de 25 Watts (β±SE 0.04 ± 0.02, p =0.03) et une capacité aérobie altérée (Hazard Ratio 2.56 [1.14;5.74], p=0.02) ont été les seuls paramètres prédictifs d'événements à 1500 jours. Conclusion : Chez des patients ayant une IM primaire modérée à sévère discordante, la capacité aérobie et la PAPS élevée pour un faible effort sont associés à la survenu d’événement majeur à long terme. L’EFX et l’ETT d’effort devraient être proposés dans la stratification du risque cardiovasculaire de cette population.

Le psychotraumatisme complexe, caractérisé par l’exposition à des traumatismes répétés ou durables, à caractère interpersonnel et généralement dans l’enfance, est une entité fréquente en clinique et dont les conséquences sont envahissantes. Ces expositions entraînent des altérations durables tant sur le plan neurobiologique que sur celui de l’attachement. Leurs conséquences se traduisent en clinique par des difficultés de régulation émotionnelle et comportementale, une perception négative de soi et des difficultés interpersonnelles. Plusieurs cadres nosographiques tentent de les circonscrire. Dans ce travail nous avons retenu les trois cadres les plus étudiés que sont le trouble de stress posttraumatique complexe, le traumatisme développemental et le trouble de personnalité borderline. En s’appuyant sur trois vignettes cliniques nous avons décrit dans un premier temps la clinique et les modèles conceptualisant le psychotraumatisme complexe. Nous avons ensuite réalisé une revue systématique des études évaluant une intervention thérapeutique dans ces trois cadres. Nous avons inclus 23 études, dont 20 essais cliniques. La littérature était hétérogène tant au plan de l’application du cadre diagnostique, que de l’exposition envisagée et de la population étudiée. Nous avons mis en lumière que ces diagnostics semblent s’adresser à une population partageant de nombreuses caractéristiques et proposer des principes thérapeutiques proches. Ils conservent néanmoins des spécificités cliniques et il semble nécessaire de poursuivre la recherche d’un cadre diagnostic mieux partagé. Pour l’enfant, le cadre du traumatisme développemental est celui qui prend le mieux en compte les capacités et les besoins spécifiques de la population pédiatrique. Ces trois approches nous permettent de proposer un cadre intégré pour le psychotraumatisme complexe qui postule que l’exposition traumatique répétée est responsable de fragilités et de comportements adaptatifs qui se prennent eux-mêmes un caractère dysfonctionnel. Nous pointons également l’importance d’une prise en charge associant développement de compétences, réduction de la souffrance et soutien à l’élaboration de son histoire de vie. Chez l’enfant nous mettons l’accent sur l’importance d’une prise en charge articulée et s’adressant à l’ensemble des personnes ressources de la vie de l’enfant.

Introduction : La transidentité suscite parmi les psychiatres français des positionnements pouvant parfois être très divergents, tant sur le plan théorico-clinique que concernant les modalités de prise en charge des personnes transidentitaires. Cette étude s’attache à explorer et comparer les représentations socio-culturelles des soignants vis-à-vis des personnes transidentitaires en France et en Inde et leur influence sur les modalités d’accompagnement des personnes transidentitaires par le champs sanitaire. Matériel et méthodes : Nous avons procédé à plusieurs revues de littérature narratives et à une revue systématique de la littérature sur cairn et Pubmed avec les termes « hijra(s) india » et « hijra », selon la méthode PRISMA. Nous nous proposons dans cette étude de faire appel aux apports théoriques de la psychiatrie transculturelle, qui se fonde sur la théorie de l’ethnopsychiatrie, appliquée par la méthode complémentariste, pour mieux appréhender la question transidentitaire. Nous avons choisi ici de nous intéresser à la plus grande communauté transgenre identifiée, la communauté hijra en Inde. Résultats : A la différence des représentations françaises, les représentations de la transidentité par les soignants indiens ne véhiculent pas de pathologisation des variances de genre, ce qui ne met pas les hijras à l'abri de discriminations et de stigmatisations qui trouvent d'autres ressorts, dont la production d’une hiérarchisation des identités de genre par leur catégorisation. Alors que les personnes transidentitaires se voient en France proposer une trajectoire de transition pouvant difficilement s’éloigner de la prise en charge balisée par le champs sanitaire, la trajectoire de transition des hijras, dont l’identité de genre n’est pas pathologisée, se fait loin du regard médical depuis des siècles et ne s’est vue médicalisée que récemment. Conclusion : Cette étude met en lumière que des représentations socio-culturelles différentes autour de la transidentité participent à produire des modalités d’accompagnement des personnes transidentitaires très dissemblables. Au delà de la question transidentitaire, le personnel soignant n’étant pas exclu du champs social, il peut devenir vecteur de représentations permettant la rencontre et ainsi l’accompagnement de nos patients vers une meilleure santé psychique, au travers d'un décentrage culturel et de la considération d'autres modalités de penser, auxquels la théorie ethnopsychiatrique peut nous aider.

Contexte : Although autologous bone grafting is considered the reference procedure for alveolar cleft reconstruction, a high resorption rate has been observed. The aim of this study was to evaluate the osteointegration capacity of cortical calvarial bone graft. Matériel et Méthodes : All alveolar bone grafting procedures performed between January 2015 and October 2017 were considered for inclusion. Patients with previous alveolar bone grafting or incomplete follow-up records (clinical and radiological) were excluded. All patients were assessed clinically and by three-dimensional imaging before bone grafting and, again, at 3 months after surgery. Cleft and bone graft volumes were assessed using Horos software, v. 3.3.5, via segmentation process. Residual bone graft coefficient (bone graft volume at 3 months after surgery/alveolar cleft volume) was calculated. Prior gingivoperiosteoplasty, existence of bucconasal fistula, and dental agenesis were also recorded. Résultats : A total of 48 alveolar bone graft procedures were performed in 37 patients: 3 unilateral cleft lip and alveolus, 20 unilateral cleft lip and palate, and 25 bilateral complete cleft lip and palate (3 patients had only unilateral surgery). Mean cleft volume was 0.8 ± 0.3 cm3, mean residual bone volume was 0.6 ± 0.3 cm3, and mean bone filled ratio was 72.27% ± 23.65%. Conclusion : Calvarial bone grafting appears to be a safe and efficient technique for alveolar cleft reconstruction.

Contexte : L’Assemblée Générale de l’ONU constate en 2011 que la France enregistre une « épidémie de maladies chroniques » et la considère comme l’un des principaux défis pour le développement du XXIème siècle : défi pour les chercheurs, les professionnels de santé, mais aussi et surtout, défi pour les patients eux-mêmes et leurs proches. Les enjeux sont majeurs : vivre avec une maladie chronique, devenir expert de sa pathologie et savoir utiliser cette expertise pour soi, entre patients ou par l’intermédiaire du médecin. Ce travail a pour objectif de mettre en évidence les représentations qu’ont les médecins traitants du patient expert. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative menée par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes en région lyonnaise utilisant le modèle de théorisation ancrée. Nous avons procédé à une retranscription catégorielle des données (Word) qui a permis leur analyse et encodage puis l’émergence de notions-clés classées sous Excel. Une triangulation des données était faite pour chaque entretien par double croisement de points de vue. Résultats : Le patient expert a un impact sociologique : il n’existe qu’à travers la maladie chronique et permet une modélisation d’une « typologie » de patients qui conditionnera la relation médecin-malade. Et bio-médico-psychosocial : il peut acquérir des compétences relationnelles, communicationnelles et un savoir expérientiel. Il prend alors une place légitime auprès de ses pairs, notamment via l’éducation thérapeutique. S’il assimile aussi un savoir scientifique, il apporte un enrichissement aux médecins généralistes : médical par l’approche centrée patient, professionnel par un savoir scientifique hyperspécialisé de sa pathologie et personnel par la projection du « vivre malade ». Il soulève des problématiques : risques du savoir expérientiel, limites de « l’individualité patient expert » et potentiels conflits d’intérêt, financiers (question de la rémunération) ou éthiques (problème du secret médical) ; et certains enjeux : remise en cause du statut du médecin, notion de partage du savoir ou au contraire lutte de pouvoir. Conclusion : Les représentations qu’ont les médecins généralistes du patient expert sont multiples mais convergent en ce sens : il est plus « rentable », à tous niveaux, pour le médecin généraliste, dans sa pratique médicale quotidienne, de soigner le malade plus que la maladie.

Contexte : Un des piliers de la relation patient-médecin est l'empathie du soignant. L'impact positif de l'empathie des soignants sur le patient a été démontré dans certaines maladies. Un haut niveau d'empathie est lié à une diminution de l'anxiété ou des complications liées au diabète. Il a été démontré que les maladies chroniques pouvaient diminuer la qualité de vie des patients. Il n’a pas encore été démontré d’association entre l’empathie des médecins généralistes et la qualité de vie des patients ayant une maladie chronique. L’objectif principal de l’étude était de mettre en évidence un lien entre l’empathie des médecins généralistes et la qualité de vie des patients ayant une maladie chronique. Méthode : C’est une étude observationnelle transversale multicentrique. Le recrutement des médecins généralistes a été fait par tirage au sort. Chaque médecin généraliste devait inclure les patients répondant aux critères d'inclusion de manière consécutive sur une période définie. Le patient devait remplir un questionnaire anonyme évaluant l’empathie de son médecin généraliste traitant selon le score CARE et la qualité de vie selon le Profil de DUKE. L'analyse statistique a été effectuée selon un modèle de régression linéaire mixte avec ajustement sur des variables d'intérêt. Résultats : Notre étude n’a pas mis en évidence de lien entre l’empathie des médecins généralistes et le score DUKE santé générale (pente à 0,07 (IC95% [−0.12 ; 0.26]), p=0,49). Concernant l’objectif secondaire, notre étude a mis en évidence un lien entre le score CARE pharmacien et le score DUKE santé générale (pente à 0,17 (IC95% [0.00 ; 0.34]), p<0,05). Conclusion : Même s’il n’a pas été mis en évidence de lien entre l’empathie des médecins généralistes et la qualité de vie liée à la santé des patients ayant une maladie chronique, la formation à l’empathie des médecins généralistes et des étudiants reste nécessaire pour la relation patient-médecin.

Contexte: Malgré la recommandation vaccinale anti-HPV émise depuis 2007, la couverture vaccinale en France est à 29,4 %, bien inférieure à l'objectif du plan cancer 2014-2019 de 60 %. La peur des effets secondaires est souvent évoquée par les parents alors que les données actuelles ne remettent pas en cause la sécurité de ces vaccins. Est-ce que l'apport d'informations validées scientifiquement suffirait à convaincre les parents de vacciner leur enfant ? Méthode : étude analytique observationnelle monocentrique non randomisée ; à partir d'auto-questionnaires remplis par les parents de jeunes filles ayant entre 11 et 19 ans. Le critère de jugement principal était la différence de score entre l'avis initial et l'avis après information. Résultats : Sur 51 questionnaires recueillis, l'avis final est supérieur à l'avis initial de façon significative (p=0,008). Les personnes initialement "neutres" sont le seul groupe où l'avis initial a majoritairement évolué (2/3 sont devenus "plutôt pour"). Aucun des "totalement contre" n'a changé d'avis. La source d'information principale était le médecin traitant, cité par 64,7 % des personnes. Cet effectif passait à 78,4 % en incluant les personnes informées par le gynécologue. Les informations sont toutes jugées majoritairement incitatives à la vaccination, et surtout celles ciblant les HPV et pathologies qu'ils entraînent (jugées incitatives par au moins 80 % des personnes interrogées). Conclusion : L'apport d'information favorise la vaccination. Les informations préoccupantes sont plus incitatives que celles rassurantes. Une information minimale portant principalement sur les pathologies liées aux HPV nécessite d'être délivrée par le médecin traitant lors de la consultation de suivi entre 11 et 13 ans, qui ciblerait principalement les personnes neutres et pour. Une deuxième consultation est nécessaire pour les personnes hésitantes. Les personnes radicalement contre ne sont pas à cibler lors de cet échange. Les consultations dédiées au dépistage des lésions précancéreuses du col peuvent également apporter cette information, afin de sensibiliser les mères à cette problématique de santé publique.

Introduction : En 2019, les Hauts-de-France dénombraient 11399 médecins généralistes et 867 médecins remplaçants, soit 7,6% de médecins remplaçants. La continuité des soins en médecine de ville est indispensable et les transmissions sont essentielles à la prise en charge globale du patient en toute sécurité. Le but de l’étude était de réaliser un état des lieux des pratiques concernant les transmissions médicales réalisées entre les médecins généralistes et leurs remplaçants autour d’une période de remplacement. Et dans un second temps discuter d’un protocole reprenant « les bonnes pratiques » et permettant la continuité des soins. Matériels et Méthodes : Étude prospective, observationnelle et descriptive, réalisée de juin 2020 à août 2020 à partir d’un autoquestionnaire en ligne envoyé par mail aux médecins généralistes installés dans les Hauts-de-France. Les réponses au questionnaire se faisaient de manière déclarative et sur la base du volontariat. Les données étaient recueillies grâce au logiciel Lime Survey qui permettait l'enquête statistique, le sondage et la création de formulaires en ligne. Après réception des réponses, une analyse par logiciel R sous R Studio permettait l’interprétation des données. Les noms des médecins n'étaient pas connus, ils étaient indexés selon la date et l'heure de réponse. Nous avons également utilisé box plots pour la réalisation des différents graphiques présents dans l’étude. Les médecins ne faisant pas appel aux médecins remplaçants étaient exclus dès la première question. Résultats : Parmi les 81 médecins interrogés, 97,5% faisaient appel aux médecins remplaçants au cours de leur carrière. L’étude recueillait donc les pratiques de 79 praticiens. 70,9% déclaraient faire des transmissions de façon systématique avant la période de remplacement et 44,3% après le remplacement. Les transmissions avant le remplacement se composaient à 97,5% des patients, 75,9% de la logistique, 65,8% des visites à domicile, 63,3% du secrétariat, 46,8% du matériel et 35,4% du réseau de soins. La rencontre avant le remplacement était présentielle dans 70,9% des cas et par téléphone dans 24,1% contre 12,7% de façon présentielle et 31,6% par téléphone après le remplacement. 1,3% des praticiens ne rencontraient pas leur remplaçant avant et 3,8% après. 59,7% des médecins remplaçant les MSU étaient des anciens stagiaires. 26,6% des praticiens affirmaient que le manque ou le défaut de transmissions étaient responsables de conséquences néfastes sur la prise en charge du patient. Enfin, les différents freins à la réalisation des transmissions étaient à 53,2% dû à un manque de temps, 31,6% un manque de motivation, 27,8% les trouvaient inutiles devant la présence de dossiers informatisés, 22,8% par peur de jugement, 16,5% secondaire à l’indisponibilité du praticien et 17,7% l’expliquaient par d’autres causes. Discussion : La réalisation des transmissions en ambulatoire autour d’une période de remplacement n’est pas standardisée. Cette recherche originale est la première étape à l’élaboration d’un protocole permettant la réalisation de transmissions médicales de bonnes qualités et donc la continuité de la prise en charge du patient en toute sécurité. En effet nous avons besoin de savoir ce qui est fait pour pouvoir proposer un protocole standardisé et adapté à la médecine générale.

Introduction : Les vaccins contre les lésions précancéreuses et cancers du col de l'utérus, de la vulve, du vagin, de l'anus, et des condylomes ano-génitaux dus aux infections à papillomavirus humain sont commercialisés depuis 2007 en France. Le taux de couverture vaccinale reste faible et était estimé en 2018 à 23,7%. Ce taux est de 11,9% dans le département de la Guadeloupe, alors même que le taux de cancer du col utérin est supérieur à la moyenne nationale. Nous avons voulu apprécier les pratiques des médecins concernés par la prescription vaccinale. Méthodes : Il s’agissait d’une étude qualitative, observationnelle, prospective et multicentrique. Un recueil sous forme de questionnaire en ligne a été réalisé de Mars à Juillet 2020 auprès des médecins généralistes, pédiatres, gynécologues médicaux et gynécologues obstétriciens exerçant en Guadeloupe. Résultats : 69 questionnaires ont pu être exploités. Concernant la proposition vaccinale 48% des médecins proposait systématiquement la vaccination, 39% des médecins la plupart du temps. 76% d’entre eux ne prescrivaient exclusivement que le GARDASIL 9. 11,5% des médecins ne proposait que rarement le vaccin et 1,5% jamais. Il s’agissait de médecins généralistes. 66% d’entre eux se sont estimés plus enclin à pratiquer la vaccination anti-HPV si son indication était élargie aux individus de sexe masculins. Conclusion : 13% des médecins interrogés ne proposaient pas fréquemment la vaccination anti-HPV. 66% d’entre eux accepteraient de modifier leurs pratiques de prescription dans le cadre l’élargissement de l’indication vaccinale aux individus masculins, qui sera applicable dès le 1er Janvier 2021.

Introduction : En 2013, la vaccination anti-pneumococcique (VAP) est recommandée chez les diabétiques non équilibrés sous régime simple. Depuis 2017, l’actualisation des recommandations appliquent le schéma vaccinal séquentiel à tous les adultes dits à risque. La couverture vaccinale reste peu connue chez les diabétiques avec un risque d’infection pneumococcique non négligeable. Les médecins généralistes (MG) ont une mission de prévention au sein de cette population. L’objectif principal de cette étude est d’explorer les motivations des médecins généralistes à réaliser la VAP chez les diabétiques. Les objectifs secondaires sont de relever les freins potentiels et de proposer des mesures visant à améliorer la couverture vaccinale. Méthode : Étude qualitative par entretiens semi dirigés auprès de 15 médecins généralistes des Hauts de France. Les entretiens ont été menés jusque suffisance des données. Résultats : Les déterminants à la VAP sont plurifactoriels, découlant des caractéristiques propres au médecin, au patient, des bénéfices escomptés et d’incitations extérieures. Les médecins vaccinent davantage les diabétiques compliqués, déséquilibrés, avec comorbidités respiratoires ou insulinotraités bien qu’ils avouent que tous les diabétiques devraient bénéficier du vaccin. Les rappels des endocrinologues et la période de vaccination anti grippale sont propices à la VAP. Les MG oublient de proposer la vaccination par défaut d’automatisme et souhaitent des données chiffrées sur l’efficacité vaccinale dans le sous-groupe diabétique. Pour améliorer la couverture vaccinale, ils proposent de sensibiliser les patients et de bénéficier de rappels et de formations dédiées. Coupler le VAP à celui de la grippe, envoyer une convocation au patient ou inclure la recommandation systématiquement dans les courriers des confrères endocrinologues font partie des propositions. Conclusion : Les MG sont favorables à la VAP chez le diabétique et ont connaissance de son intérêt. Ils souhaitent préserver leurs patients des complications infectieuses liées au diabète. Ils sont en demande de plus de moyens destinés à les informer, à sensibiliser les malades et à développer le travail pluri disciplinaire autour du patient diabétique.