Le Syndrome de Sevrage Néonatal est l’une des principales conséquences de la surconsommation des opiacés chez les femmes enceintes. Les cas y sont de plus en plus nombreux et reflètent l’utilisation croissante et mal maîtrisée de ces substances. Il peut s’agir de consommations liées aux thérapies de substitution, à l’usage d’opioïdes illégaux ou encore à l’automédication. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique auquel les professionnels de santé doivent faire face. Ainsi de nombreuses mesures de prévention se mettent en place pour freiner ce fléau. L’accompagnement de ces femmes est de plus en plus personnalisé avec l’intervention d’équipes médicales abordant une approche pluridisciplinaire afin d’intégrer tous les facteurs existants (environnementaux, sociaux et psychiatriques) susceptibles de faire rechuter la patiente dans ses consommations. Un premier chapitre aura pour but de décrire les opiacés en insistant sur leurs mécanismes d’action et sur leurs effets au niveau de l’organisme de la mère ainsi que sur celui du foetus. Ils peuvent être soit d’origine naturelle et dans ce cas-là, extraits de la graine du pavot de la famille des Papavéracées, Papaver somniferum var album soit d’origine synthétique. Les opiacés sont utilisés depuis très longtemps pour leurs actions antalgiques, antidiarrhéiques ou antitussives et se retrouvent dans de nombreuses spécialités pharmaceutiques. Le deuxième chapitre aborde les différentes thérapeutiques de substitution proposées à la future mère afin de minimiser l’apparition des symptômes de manque se manifestant principalement chez le nourrisson au niveau neurologique, respiratoire et gastro intestinal. Ces derniers sont évalués grâce à des échelles telles que l’échelle de Finnegan ou de Lipsitz. Enfin la troisième partie concerne la prise en charge post partum. L’attachement mère-enfant est primordial et peut être suffisant pour contrôler les syndromes de sevrage. Dans le cas contraire, des traitements pharmacologiques peuvent être ajoutés.

L'inlay/onlay en technique semi-directe combine la technique directe et indirecte. Il s'agit de réaliser une empreinte, de la couler directement au cabinet et de réaliser la pièce prothétique sur place sans passer par l'étape de laboratoire. L'objectif de cette thèse est de proposer un protocole complet et argumenté d'un cas clinique afin de rendre plus accessible une technique moins courante dans les cabinets dentaire. Avant la présentation de ce cas, une partie permettra de développer les différentes résines composites et leurs propriétés, une autre reprendra les bases du collage et ensuite une partie présentera les particularités de la dent dépulpée Le cas clinique est réalisé volontairement sur une dent postérieure où l'exigence esthétique est moins présente qu'en situation antérieure, ainsi que sur une dent traitée endodontiquement avec une cavité modérée, pour montrer que cette technique ne se limite pas à de de faible perte de substance. Cette thèse aura pour vocation d'ouvrir le champ thérapeutique des praticiens en ajoutant à leur arsenal thérapeutique, sans en faire la promotion, une technique supplémentaire qui posséde comme toutes les autres ses avantages et ses inconvénients qui seront décrits en fin de propos.

Contexte : L’étude PaCUDAHL-Gé en cours a pour objectif d’évaluer la supériorité d’un dispositif d’auto prélèvement vaginal pour la recherche du papillomavirus humain (HPV) par rapport au frottis cervical pour les femmes non à jour dans leur dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU). L’objectif de cette étude ancillaire était d’explorer les représentations autour de cet auto prélèvement afin de concevoir un guide d’entretien pour des études phénoménologique et ethnologique de ce dépistage. Méthode : Les patientes incluses sur les registres de l’étude PaCUDAHL-Gé et ayant réalisé un auto prélèvement HPV ont été recrutées par téléphone, après contact auprès de leur médecin traitant, selon un recrutement raisonné. Les entretiens ont été réalisés en face à face dans le lieu choisi par les participantes, avec l’aide d’un guide d’entretien, enregistrés, puis retranscrits verbatim. L’analyse inspirée de la théorisation ancrée a été réalisée à l’aide du logiciel Nvivo 12® QRS. Résultats : Au total, 5 participantes ont été recrutées (9 refus). La moyenne d’âge était de 36,4 ans. Le niveau scolaire était majoritairement le baccalauréat professionnel. La majorité des femmes percevaient de faibles revenus. La saturation des données n’a pas été atteinte compte tenu des difficultés de recrutement. Malgré tout, l’analyse des transcriptions a permis de mettre en évidence des facteurs influençant le choix des modalités de dépistage du CCU par les femmes : l’influence de la culture familiale, la pudeur dans la relation avec le médecin généraliste, la difficulté d’accès à un gynécologue, la confiance envers le dispositif et ses propres capacités, la crainte du caractère douloureux, et la crainte d’être malade. Dans l’analyse du langage non verbal, il semble exister un vrai tabou du mot « vagin ». Par extension, il semble que la manoeuvre vaginale que représente l’auto prélèvement soit également tabou, vis-à-vis du conjoint. Conclusion : L’importance des croyances et des représentations révélées par ces premiers entretiens nous ont permis d’adapter les guides d’entretien qui seront utilisés pour approfondir les analyses phénoménologiques et ethnologique de l’auto prélèvement HPV pour le dépistage du CCU.

Contexte : Le diagnostic précoce de la paralysie supranucléaire progressive (PSP) est rendu difficile de par son hétérogénéité clinique. Les nouveaux critères diagnostiques proposés par la Movement Disorder Society for PSP (MDS-PSP) permettent de mieux représenter les différents phénotypes de la maladie. L’objectif de ce travail était de vérifier l’applicabilité des critères MDS-PSP et de caractériser les marqueurs diagnostiques et pronostiques de la PSP. Méthode : Nous avons appliqué les critères MDS-PSP à une cohorte de patients dont le diagnostic clinique de PSP a été porté entre 2008 et 2019. Nous avons recueilli l’incidence des troubles de déglutition sévères, la perte de la marche et l’institutionnalisation. Nous avons étudié les données en imagerie par résonnance magnétique (IRM) et en tomographie par émission de positons (TEP) et comparé les biomarqueurs dans le liquide cérébro-spinal (LCS) entre des patients présentant une PSP, une maladie d’Alzheimer (MA) et des patients contrôles. Résultats : Dans notre cohorte de 208 patients, les phénotypes les plus fréquents étaient la PSP syndrome de Richardson (PSP-RS) (49,5%), la PSP associée à une instabilité posturale (PSP-PI) (15,4%), la PSP de forme parkinsonienne (PSP-P) (13,5%) et la PSP associée à des troubles du langage ou une apraxie de la parole (PSP-SL) (6,7%). Le délai diagnostique médian de 2,9 ans (1,8- 4,2) était plus court en cas de PSP-RS comparativement aux 3 autres phénotypes principaux. L’espérance de vie de 5,6 ans (4,5-7,8) était réduite dans la PSP-RS (4,7 ans (4,3-7,5)) par rapport à la PSP-P (7,8 ans (4,5-7,5), p=0,002) et à la PSP-PI (6,8 ans (4-6,9), p=0,006). Le délai de survenue de la perte de la marche et des troubles de déglutition sévère était significativement différent entre les groupes (respectivement p=0,022 et p=0,012). L’insertion d’une gastrostomie per endoscopique n’apportait pas de bénéfice en termes de survie en cas de troubles de déglutition sévères (p=0,38). L’espérance de vie des patients ayant un syndrome d’apnées du sommeil traité était significativement meilleure que ceux en abstention thérapeutique (p=0,047). L’IRM et la TEP sont des éléments importants du diagnostic positif. Les biomarqueurs du LCS ne différaient pas entre les patients PSP et les contrôles mais tous se distinguaient de la MA. Conclusion : Améliorer l’apport diagnostique des marqueurs radiologiques et biologiques dans la distinction des différents phénotypes de la maladie est crucial pour favoriser un diagnostic précoce à l’heure du développement des essais thérapeutiques.

Le coronavirus humain 229E (HCoV-229E) est à l’origine de rhumes et peut entrainer de sévères complications respiratoires chez les personnes âgées ou ayant une maladie chronique. Les coronavirus sont des virus enveloppés ayant un grand génome à ARN simple brin de polarité positive. Trois protéines virales sont ancrées dans l’enveloppe : la protéine S, la protéine M et la petite protéine E. La protéine S s’assemble en trimères à la surface des virions et est fortement N-glycosylée. Elle joue un rôle majeur dans les étapes précoces de l’infection virale avec le domaine S1 responsable de l’attachement au récepteur et le domaine S2 responsable de la fusion des membranes. La fusion de l’enveloppe virale avec les membranes de la cellule cible est activée par protéolyse de la protéine S. Pour le SARS-CoV (pour severe acute respiratory syndrome coronavirus), deux sites de clivages protéolytiques ont été décrits, situé à la jonction S1/S2 et en amont du peptide de fusion (S2’). Comme le SARS-CoV, le virus HCoV-229E a recours aux protéases cellulaires pour initier son infection, cependant les mécanismes de clivage de la protéine sont inconnus. Les coronavirus peuvent utiliser aussi bien les protéases présentes à la surface cellulaire que des protéases endosomales. Nous avons donc étudié le rôle de la région S2’ et de la jonction S1/S2 dans l’activation protéolytique de la protéine S de HCoV-229E. Nous avons étudié l’infection par la voie endosomale et l’infection à la surface cellulaire en induisant la fusion avec la trypsine comme protéase modèle. Pour cela, nous avons d’abord cloné la protéine S d’une souche circulante du HCoV-229E. L’analyse de la séquence de la protéine clonée a montré la présence d’un site potentiel de Nglycosylation situé près de la jonction S1/S2 (N19). Nous avons muté individuellement les arginines présentes à la jonction S1/S2 et dans la région S2’ ainsi que le site de glycosylation N19. Pour étudier l’entrée virale de ces mutants nous avons utilisé un système de particules rétrovirales pseudotypées. Nos résultats montrent que la protéine S est clivée par la trypsine dans la région S2’ pour le virus HCoV-229E au niveau du résidu R683N. La mutation de l’arginine présente au niveau de la jonction S1/S2 a un effet modéré sur l’infection médiée par la trypsine. L’analyse du clivage de la protéine par la trypsine en western-blot n’a pas permis de mettre en évidence de clivage de la protéine au niveau de la jonction S1/S2 mais il est possible que ce clivage soit intermédiaire et très transitoire. L’abolition du glycane 19 semble faciliter l’entrée virale par la voie endosomale mais inhibe la voie non endosomale. Ces résultats suggèrent que ce glycane 19 a un rôle dans l’entrée virale mais aucun lien avec le clivage protéolytique de la protéine S n’a pu être établi. L’ensemble de nos résultats confirment que le site de clivage immédiatement en amont du peptide de fusion, S2’, est essentiel pour l’entrée virale des coronavirus. L’étude de l’activation protéolytique permet d’apporter des indications sur le tropisme et la pathogénicité de ces virus.

Contexte : Il existe deux types de néoplasies vulvaires intra-épithéliales (VIN) : la VIN classique (VINc) et la VIN différenciée (VINd). La VINc est induite par le Papillomavirus Humain (HPV) et se caractérise par une surexpression de p16. Les lésions de VINc de bas grade sont nommées LSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade) et celles de haut grade sont nommées HSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade). La VINd n’est pas liée à une infection virale mais survient essentiellement sur un lichen scléreux vulvaire (LSV). Elle ne surexprime pas p16 mais est généralement positive pour l’anticorps anti-p53. Classiquement, ces deux voies de cancérogénèse (classique et différenciée) se développent indépendamment l’une de l’autre, mais, en pratique courante, des cas de VINc (HPV-dépendantes) peuvent survenir sur un terrain de LSV. L’objectif de ce travail était de décrire l’association entre le LSV et les VINc. Méthode : Cette étude rétrospective a porté sur les cas de VIN suivis en Consultation Multidisciplinaire de Pathologie Vulvaire du CHU de Lille, entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2018. Résultats : 1171 consultations ont été réalisées sur cette période. Parmi elles, 106 patientes étaient atteintes de VIN, dont 78 VINc (73,6%) et 28 VINd (26,4%). Quarante patientes sur les 106 présentaient un LSV. Parmi les patientes atteintes de VINc, douze (15,4%) étaient atteintes également d’un LSV. Ces douze patientes représentaient 30% des VIN compliquant un LSV et 11,3% de toutes les VIN. Leur âge médian au diagnostic était de 72 ans (58 – 77) et la moitié d’entre elles était traitée par dermocorticoïdes pour le LSV. Toutes les VINc associées à un LSV présentaient une immunoréactivité pour l’anticorps anti-p16, témoin de l’infection HPV. Les présentations cliniques les plus fréquentes de ces douze patientes étaient des macules érythémateuses et/ou une leucoplasie. Ces lésions étaient unifocales ou multifocales et étaient localisées en majorité sur les petites lèvres (50%). Deux de ces patientes (16,7%) présentaient un carcinome épidermoïde bien différencié kératinisant de manière concomitante. Conclusion : Les VINc (HPV-dépendantes) survenant sur un fond de LSV ne sont pas rares, bien que l’association LSV et VINd ait la réputation d’être la plus classique. Des études prospectives permettraient de comprendre les mécanismes de cette association jusqu’alors peu rapportée.

Contexte. A ce jour, peu de données sont disponibles quant à la fertilité des patientes après un traitement par ballon de tamponnement intra-­utérin (BTIU) dans le cadre d’une hémorragie du post-­partum (HPP) après un accouchement par voie basse (AVB). De nombreuses études ont permis de conclure à l’absence de troubles de la fertilité après traitement chirurgical conservateur ou embolisation. Le BTIU est à ce jour un traitement essentiel dans la prise en charge de l’HPP. L’objectif était d’évaluer la fertilité post-­BTIU ainsi que l’apparition de symptômes gynécologiques. Matériel et méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective bicentrique (Valenciennes, Lille, France), entre 2012 et 2017. Les données ont été recueillies par questionnaire téléphonique sur la fertilité et les différents symptômes fonctionnels gynécologiques. Résultats. Sur les 86 patientes incluses, 59 ont consenti à la participation de notre étude avec un délai allant de 12 à 84 mois par rapport à l’accouchement. 28,8% (17 patientes) présentaient un désir de grossesse après l’évènement. 15 patientes ont eu une nouvelle grossesse avec un délai moyen de conception de 4,9 mois. Concernant l’ensemble de la population, 24 patientes (40,7%) ont noté l’apparition de troubles gynécologiques, notamment des douleurs pelviennes et ménorragies. Conclusion. La fertilité ultérieure des patientes ne semble pas être altérée par le recours au BTIU. Des troubles gynécologiques apparaissent chez 40,7% des patientes, mais ceux-­ci peuvent être en lien aussi avec le mode de contraception et l’impact de l’HPP et de la grossesse.

Contexte : L’intervention de Tirone David est une bonne option dans le traitement des anévrismes de la racine aortique. De multiples évolutions ont été apportées à cette chirurgie ces deux dernières décennies. Modifiant la ligne de suture aortique proximale et simplifiant le geste opératoire, une nouvelle technique a été décrite par le Dr Modine. En la comparant à la technique classique, nous avons voulu montrer sa sûreté, et évaluer son impact hémodynamique. Matériel et méthodes : De 2006 à 2015, 41 patients opérés par la nouvelle technique pour un anévrisme de la racine aortique au CHRU de Lille ont été appariés à 41 patients opérés par la technique classique. Le suivi clinique a été réalisé entre octobre 2016 et juin 2017. L’étude hémodynamique du flux systolique aortique a été réalisée à l’aide de 2 outils. L’échocardiographie a permis l’étude de 3 paramètres : la vitesse de l’onde de pouls (VOP), le module d’élasticité et l’index de rigidité. L’IRM 4D a permis une analyse dynamique du flux sanguin systolique, de son excentricité, ainsi que du stress pariétal aortique (WSS). Résultats : Le suivi moyen était de 4,79 ± 2 années, aucune différence n’a été montrée sur le taux de mortalité toutes causes confondues (0,62), ainsi que sur le critère composite d’évènements (p=0,39) et la nécessité d’une ré-intervention tardive (p=0,54). Le taux d’insuffisance aortique précoce et tardive était comparable entre les deux techniques (p=0,12 et p=0,052, respectivement). Les trois paramètres hémodynamiques échographiques n’ont pas montré de différence entre les techniques (p=0,32 pour la VOP, p=0,14 pour l’index de rigidité, et p=0,58 pour le module d’élasticité). En IRM 4D, le stress pariétal global était comparable (p=0,27), ainsi que le type de flux (p= 0,12) et son excentricité (p=0,34). Conclusion : La nouvelle technique du Dr Modine semble montrer sa sûreté en terme d’évènements à court et moyen terme. L’hémodynamique en analyse multimodale au sein de l’aorte thoracique est comparable avec la technique classique. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer son impact à long terme sur une population plus importante.

Avec l'expansion d'internet, notre société fait face au développement exponentiel de l'e-santé. Les objets connectés sont une innovation technique importante. Ils offrent énormément de possibilités, et particulièrement en matière de e-santé. cependant, les objets connectés manquent d'encadrement d'un point de vue législatif. C'est également le cas pour les caractéristiques techniques qui varient d'un fabricant à un autre.

Contexte : La libre circulation des médecins en Europe et la reconnaissance mutuelle de leurs diplômes sont garanties par la Directive Européenne EU93/16 du 5 Avril 1993 mais l’harmonisation peine à se dessiner. Objectif : Comparer le contenu d’une consultation de médecine générale en France et au Royaume-Uni au niveau des actes réalisés et du suivi du patient au cabinet. Méthode : Entre le 5 Avril 2014 et le 5 Juin 2014 150 questionnaires ont été envoyés par voie postale en France. 200 questionnaires ont été envoyés au Royaume-Uni entre le 1er Décembre 2017 et le 30 Janvier 2018. Résultats : Il y avait 105 réponses en France dont 5 étaient exclues pour pratique exclusive de l’angiologie et 74 réponses au Royaume-Uni. L’âge moyen des médecins en France est de 52.3 ans en France contre 48.7 au Royaume-Uni. 97% des médecins français sont libéraux alors que seulement 7.5% des médecins britanniques travaillent dans le privé exclusivement, la durée de la consultation est de 11,0 minutes au Royaume-Uni contre 18,3 minutes en France. L’examen clinique est centré sur la maladie à 84% au Royaume-Uni contre 24% en France. La contraception orale est prescrite de façon identique, les dispositifs intrautérins sont posés par 33.3% des médecins britanniques contre 18,9% des français, 56,9% des grossesses sont suivies jusqu’à 6 mois au Royaume-Uni contre 66,0% en France. Après 24 mois, les enfants sont suivis par 77,8% des médecins britanniques contre 93,0% en France. L’électrocardiogramme est réalisé chez 70.8% des britanniques contre 39,0% en France, le sevrage d’alcool en ambulatoire est réalisé par 30,6% des britanniques contre 60,0% des français, le renouvellement des substitutifs des opiacés est fait à 23,6% chez les britanniques contre 64,0% des français, l’initiation des anti-dépresseurs est faite chez 100% des britanniques contre 93% des français, le retrait des points de suture à 47,2% des britanniques contre 95,0% des français, les strepta-test chez 1,4% des britanniques contre 72,0% des français, la réalisation des bilans sanguins chez 84,5% des britanniques contre 15,0% des français. 66,7% des médecins britanniques ont une salle dédiée à la petite chirurgie contre 17% des français. Conclusion : Cette étude a permis de mettre en exergue des différences dans le contenu de la consultation de médecine générale entre la France et le Royaume-Uni.