La maladie d’Alzheimer (MA) est une maladie neurodégénérative multifactorielle représentant 60 à 80% des démences, et atteignant plus de 600 000 patients en France. Parmi les facteurs de risques de la MA, de plus en plus d’études indiquent aujourd’hui que les anesthésies générales, déjà connues pour engendrer des dysfonctions cognitives postopératoires chez les patients, pourraient également être responsables de la conversion des patients vers la MA. Ce mémoire de DES rassemble les différentes données cliniques et expérimentales de la littérature sur ce sujet. A cette revue bibliographique viennent s’ajouter les résultats d’une étude expérimentale réalisée au sein du laboratoire du Dr Luc Buée à Lille, s’intéressant aux effets de certains agents anesthésiques sur la cognition des animaux, mais aussi sur l’état de phosphorylation de la protéine Tau (déjà connue dans la MA), et qui apparaît de plus en plus comme étant un acteur central dans la relation entre les agents anesthésiques et le risque de démence.

Contexte : La population diabétique a un risque cardio-vasculaire augmenté par rapport à la population générale. Les statines ont démontré une efficacité à réduire le risque de survenue d’évènement cardio-vasculaire. Beaucoup de patients diabétiques de type 2 se voient ainsi prescrire des statines, tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire. Quelle est l’observance thérapeutique des statines des patients diabétiques et existe-t-il des facteurs prédictifs sur lesquels le médecin traitant pourrait agir pour favoriser l’adhésion ? Méthode : Cette étude prospective, observationnelle et monocentrique a été conduite dans le service d’Hôpital de jour de diabétologie du CH Saint Philibert du GHICL au moyen de questionnaires remplis avec le patient par un médecin ou un étudiant en médecine. L’observance était estimée par le test de Girerd. Résultats : Sur 119 patients, 35 avaient une bonne observance, 70, une observance moyenne et 14 étaient qualifiés de non-observants. Les patients inobservants avaient un LDL significativement supérieur aux patients observants (p=0,031). Les patients en prévention primaire présentaient majoritairement une observance qualifiée de moyenne par rapport à ceux en prévention secondaire (p=0,036). La modélisation par régression ordinale objectivait le sexe masculin (OR = 2,23 ; p=0,039) et le taux de LDL (OR =5,85 ; p=0,002) comme facteurs prédictifs de l’inobservance. Conclusion : L’adhésion aux statines chez les patients diabétiques des Hauts de France n’est pas optimale avec moins de 3 patients sur 10 considérés comme bons observants. Aucun facteur de risque modifiable de l’inobservance n’a cependant été mis en évidence. Une éducation thérapeutique individuelle et personnalisée des patients sous statine pourrait permettre une meilleure adhésion.

Introduction : La charte du professionnalisme médical rappelle les grands principes et les responsabilités qui lient le médecin au patient et à la société. Sous l’égide du CNGE, un groupe de travail de généralistes enseignants a proposé six compétences indispensables à l’exercice du métier de médecin généraliste, dont la compétence professionnalisme. Il a émis des hypothèses sur des niveaux génériques de compétence et des indicateurs de niveau. Méthode : Une étude qualitative par focus group a été réalisée. Deux focus group par niveau générique de compétence (novice, intermédiaire et compétent) ont été menés. Les focus groups ont permis le recueil des données qui ont été codées par théorisation ancrée avec le logiciel N’vivo 9 avec triangulation des codes ouverts. Résultats : Les novices évoquent plus particulièrement la coordination des soins et insistent sur l’importance des connaissances biomédicales pour la formation continue et pour la prise de décision avec le patient. Les intermédiaires insistent sur les qualités humaines, les capacités relationnelles, la communication dans une approche centrée patient, et identifient des besoins de formation. Les compétents axent leur discours sur leur exercice médical avec la gestion de l’outil de travail, de leur vie personnelle et de leur disponibilité. Conclusion : Le stade dans le DES conditionne la perception du professionnalisme. Les hypothèses des experts sont validées pour les niveaux novices et intermédiaires. En revanche, les représentations de la compétence professionnalisme du groupe compétent ne permettent pas de valider les hypothèses exprimées par le groupe de travail des experts.

Résumé : Le stage chez le praticien est un stage obligatoire dans la maquette du DES de médecine générale. Il a pour objectif pédagogique l’acquisition et le développement des compétences génériques de la médecine générale par l’interne et une autonomisation progressive. Il constitue un premier contact important pour l’interne de médecine générale avec son futur exercice professionnel. A Lille, il existe des conditions de répartition spécifiques telles que les effectifs importants des promotions, la répartition des terrains de stage sur le territoire, la constitution des terrains par des UPL ou des trinômes de Maîtres de stage des universités. Compte tenu de tous ces éléments, il apparaît intéressant d’explorer les critères qui influencent les internes dans le choix de leur stage ambulatoire. Quels sont les déterminants du choix des internes de médecine générale de Lille pour leur stage ambulatoire de premier niveau ? Une étude qualitative utilisant une approche par théorie ancrée a été réalisée. Treize entretiens semi-directifs ont été réalisés de juillet à septembre 2011 auprès d’internes volontaires de première et deuxième année qui avaient déjà choisi leur stage. Ils ont été guidés par un canevas d’entretien et les données ont été codées manuellement. Les résultats mettent en évidence que ce sont surtout les convenances personnelles telles qu’une distance et un temps de trajet « acceptables » qui sont au premier plan. Les objectifs de formation guident également leur choix. Les internes souhaitent observer une diversité d’activité, de type d’installation et de mode d’exercice. Ils profitent de ce stage pour acquérir une autonomie qui leur parait fondamentale pour se construire une identité professionnelle et aborder leurs débuts comme remplaçants. Cette étude ouvre des pistes de réflexion intéressantes sur l’organisation du stage chez le praticien et sur la procédure de répartition. Elle fera l’objet d’une étude quantitative complémentaire pour évaluer plusieurs promotions d’internes.

Introduction : La prise en charge de l’IDM du sujet âgé est un enjeu majeur de santé publique. Cette part de la population connait une croissance sans précédent. Les complications et la mortalité diminuent depuis plusieurs années mais restent élevées. Méthode : Nous avons inclus consécutivement, dans un registre prospectif, tous les patients de plus de 80 ans se présentant aux USIC de Lille pour un IDM avec ou sans sus décalage du segment ST à troponines positives. Une description de la prise en charge ainsi que du suivi à 3 mois était rapportée. Résultats : Quarante-neuf patients ont été inclus. L’âge moyen était de 85,7 ans. Les facteurs de risque majoritairement retrouvés sont l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le diabète. On note 21,7% d’antécédents de chute. Le score de GRACE moyen était de 189,1 et le score CRUSADE de 42. Le délai de reperfusion moyen dans le groupe STEMI était de 6,8h et de 95,4h dans le groupe NSTEMI. Au total, 42 coronarographies ont été réalisées dans la population globale, soit 86,6% dans le groupe STEMI et 85,3% dans le groupe NSTEMI (50% d’angioplasties associées dans ce sous-groupe). En intra hospitalier, on comptait 12,2% de complications hémorragiques, 4,1% d’AVC, 6% de confusion, 26,5% d’insuffisance rénale aiguë et 6% de décès. Les scores gériatriques retrouvaient une population relativement autonome et des patients probablement parmi les moins fragiles des patients âgés (Score SEGA-A moyen à 9,3, ADL moyen à 5,1). Après 125 jours de suivi moyen, 12,2% des patients sont décédés, on comptait 12,2% de récidives d’IDM et 37% de nouvelles hospitalisations. L’ADL est stable à 3 mois, mais l’IADL baisse modérément. Les prescriptions post IDM retrouvent près de 80% d’aspirine à la sortie d’hospitalisation. Le ticagrelor est significativement plus prescrit dans le STEMI que NSTEMI (p<0,05). Les IEC et bétabloquants sont massivement prescrit mais rarement à la dose optimale contrairement aux statines. On ne retrouvait pas de baisse de prescription de traitement à 3 mois. Discussion : Les sujets âgés sont peu représentés dans les essais randomisés. Dans cette population, le diagnostic d’IDM est parfois difficile, les délais de prise en charge plus longs et les complications plus fréquentes. Le pourcentage de coronarographie et de reperfusion sont plus faibles que dans une population plus jeune. Il en est de même pour la prescription des thérapeutiques post IDM. L’évaluation du patient âgé doit être globale et doit tenir compte de sa fragilité et de la balance bénéfice/risque. Les scores gériatriques sont peu adaptés à notre pratique aux USIC et une évaluation gériatrique standardisée en condition de stabilité pourrait aider à la prise de décisions ultérieures.

Introduction: L’évaluation de la complexité du patient dans toutes ses dimensions bio-psycho-sociales est au coeur de la pratique des soins palliatifs. Il n’existe pas d’échelle validée permettant d’objectiver cette complexité. Une étude menée par Luc Chevalier a étudié la fidélité inter-juges d‘une échelle de gradation de la complexité du patient en soins palliatifs, créée en 2012 à partir de la grille GEMAU. Les résultats retrouvaient une qualité d’accord inter-juges médiocre pour 5 des 10 items de l’échelle et un accord de qualité modérée pour 2 des 10 items. Une deuxième étude menée par Charlotte Decherf-Crombé a cherché à identifier ces discordances, via une étude qualitative prospective d’observation passive. Les résultats ont révélé plusieurs facteurs de discordance. De ces résultats, une nouvelle échelle a été élaborée. Matériel et méthode: Il s’agit de la poursuite du processus d’élaboration de cette nouvelle échelle, par l’obtention d’un consensus d’experts selon une méthode Delphi. Cette étude a été effectuée auprès de 11 médecins travaillant dans 4 USP de la région Nord-Pas-de-Calais. Il leur a été demandé de noter sur une échelle de Likert de 1 à 4, la pertinence des 9 items de l’échelle. Les items retenus devaient obtenir une moyenne supérieure à 3. Résultats: 9 des 11 experts ont participé à cette étude. 7 items ont été validés au premier tour. L’item 5 « troubles neuropsychiatriques» et l’item 6 « questionnement sur la prise en charge » ont dû être reformulés. Deux tours ont permis l’obtention d’un consensus. Conclusion: Cette étude a permis une approbation de l’échelle de gradation de la complexité du patient en soins palliatifs via une méthodologie Delphi. Le recrutement d’experts ayant participé au 2 précédentes études, a garanti une bonne pertinence dans le processus de validation de cet outil. Une étude de fidélité inter-juges devra être réalisée sur cette nouvelle échelle.

Contexte : L’activité physique pendant la grossesse est recommandée afin d’entretenir la forme physique et d’éviter certaines complications gestationnelles. Or, il persiste une grande sédentarité des femmes enceintes. Le médecin généraliste semble être le meilleur instigateur de l’activité physique pendant la grossesse. Il s’agit ici de mieux comprendre la promotion de l’activité physique réalisée par les médecins généralistes dans le Nord et le Pas-de-Calais et secondairement d’identifier les freins à cette promotion et les outils permettant de l’améliorer. Méthode : Il s’agit d’une méthode qualitative. Les données sont recueillies à l’aide d’entretiens semi-dirigés réalisés auprès de médecins généralistes de la région. Puis les entretiens sont retranscrits grâce à un logiciel de traitement de texte. Le logiciel N’Vivo est utilisé pour l’analyse thématique des données. La suffisance des données est obtenue. Résultat : Si cela n’est pas spontanément évoqué par les médecins, ce sont bien les femmes enceintes qui abordent le sujet de l’activité physique pendant leur grossesse. Les médecins valorisent les bénéfices maternels ou pour l’enfant à venir, liés à l’activité. Ils énumèrent des conseils reposant davantage sur leur bon sens ou leur expérience personnelle plutôt que sur les recommandations officielles qui semblent peu connues. Toutefois les médecins rencontrent des difficultés à rallier leurs patientes enceintes au vu de la prudence exercée à leur égard ou du manque de temps en consultation. Ils proposent d’améliorer cette adhésion en bénéficiant d’une meilleure formation médicale basée sur des recommandations plus précises. L’élaboration de documents d’informations destinés aux patientes semble également être utile. Conclusion : Les bénéfices maternels et foetaux constatés par les médecins interrogés semblent être confortés par les données de la littérature. En France, des recommandations peu précises ont été émises concernant la pratique de l’activité physique pendant la gestation. La tendance à pratiquer une activité avant la grossesse oriente vers la tendance à pratiquer une activité pendant la grossesse et inversement. Les femmes enceintes - sous l’influence de leur entourage - sont peu motivées à pratiquer une activité physique. Enfin il existe un lien entre la formation des professionnels de santé et la qualité des conseils qu’ils prodiguent. Une meilleure formation des professionnels intervenant au cours de la grossesse semble souhaitable.

L’écart observé en France par rapport aux recommandations relatives à l’initiation et à la poursuite de l’allaitement maternel soulève la question des déterminants de l’allaitement maternel. En France et dans le monde, des facteurs sociaux, économiques, culturels, physiologiques et environnementaux ont déjà été identifiés. La réalisation d’une étude exploratoire de perception sur un échantillon de 856 familles, menée en 2019 sur les réseaux sociaux tend à confirmer l’impact des déterminants retrouvés dans la littérature. Il en ressort qu’en France les principaux freins sont constitués d’idées reçues, d’un manque d’informations des parents et des professionnels de santé, et d’une manière générale d’une société où les conditions sont peu propices à l’allaitement maternel. En réponse à ces difficultés et afin de tendre vers les recommandations de l’OMS, les professionnels de santé dont le pharmacien, jouent un rôle majeur. La mise en place d’entretiens pharmaceutiques autour de l’allaitement maternel pourrait constituer l’une des actions à promouvoir, parallèlement une meilleure formation initiale des futurs pharmaciens.

Après avoir revu les caractéristiques de la peau, celles du soleil et les effets du soleil sur la peau, j’ai développé deux effets néfastes du soleil : la photosensibilisation et le mélanome. La photosensibilisation est une réaction anormale de la peau aux rayons ultraviolets, suite à l’application sur la peau ou à l’administration par voie orale de certaines substances. Elle peut être de deux types : la réaction phototoxique et la réaction photoallergique. De nombreuses molécules sont photosensibilisantes et à l’origine de ce phénomène. Le rôle du pharmacien est de prévenir le patient de ce risque d’effet indésirable, de lui conseiller d’éviter le soleil, et, s’il est à l’extérieur, d’être attentif à la protection solaire (vêtement, chapeau, produit de très haute protection). Parmi l’ensemble des cancers, le mélanome a la plus forte augmentation d’incidence. Il s’agit d’un cancer de la peau développé aux dépens d es mélanocytes, le plus souvent sur une partie de peau qui ne présentait pas d’anomalie ou parfois à partir d’un grain de beauté. Le principal facteur de risque évitable est l’exposition intense au soleil pendant l’enfance. Le traitement du mélanome est essentiellement chirurgical. C’est un cancer de bon pronostic lorsqu’il est détecté à un stade précoce, c’est pourquoi la prévention et le diagnostic précoce du mélanome sont essentiels. Récemment, de nouveaux traitements du mélanome métastatique ont vu le jour : une immunothérapie, l’ipilimumab et une thérapie ciblée, le vémurafénib, qui paraissent prometteurs mais restent encore insuffisants. Le pharmacien a un rôle à jouer dans l’éducation des patients afin de modifier les comportements solaires à risque, et dans l’incitation au dépistage des lésions suspectes, qui constituent la base de la prévention.

Contexte : La station au sol prolongée après une chute est un événement fréquent et grave dans la population âgée. Elle est reconnue comme étant un facteur de gravité pouvant entraîner de lourdes conséquences tant sur le plan médical que sur le plan fonctionnel. Méthode : Etude rétrospective, monocentrique dont l’objectif était de déterminer les principaux facteurs associés à la station au sol prolongée (une heure ou plus) chez les patients âgés reçus à la consultation multidisciplinaire de la chute du CHRU de Lille entre janvier 2005 et décembre 2015. Résultats : 1557 patients ont été reçus en hôpital de jour pour une évaluation multidisciplinaire de la chute entre janvier 2005 et décembre 2015. Âgés en moyenne de 80.9 +/- 7 ans, majoritairement des femmes (72.1 %), plutôt autonomes (ADL moyen 5.2 +/- 1.2) et vivant seul pour un peu plus de la moitié (52 %), 80 % ont chuté au moins une fois durant les 6 derniers mois. Les données concernant la station au sol prolongée étaient disponibles pour 1397 d’entre eux. Sur ce groupe de patients, 22.3 % étaient restés au sol plus d’une heure lors d’au moins une chute. Parmi les patients ayant vécu une station prolongée au sol, en moyenne 4.1 +/- 3.6 chutes étaient recensées au cours des 6 derniers mois et presque 90 % d’entre eux étaient en incapacité de se relever seuls. L’âge élevé (p=0.039), le sexe féminin (p<0.001), vivre seul (p<0.001) ou en institution (p<0.001), un ADL bas (p<0.001), une restriction d’activité (sortie(s) seul(e)) (p<0.001), l’utilisation d’une aide technique pour marcher (p=0.018), la peur de tomber (p=0.002) avec un score short FES-I plus élevé (p=0.036), un nombre plus important de chutes durant les 6 derniers mois (p<0.001), de moins bonnes performances aux évaluations de la marche (Timed Up and Go test >20sec) (p<0.001) et de l’équilibre (appui unipodal <5sec) (p<0.001), un MMSE bas (p<0.001), une démence (p=0.005) et la prise de psychotropes (p=0.015) ont été identifiés comme des facteurs associés à un antécédent de station au sol prolongée après une chute. Conclusion : Près d’un quart des personnes âgées reçues en consultation multidisciplinaire de la chute ont un antécédent de station au sol prolongée. De nombreux facteurs lui sont associés reflétant un risque majoré de nouvelle chute et une plus grande fragilité. La recherche de cet antécédent et d’une incapacité à se relever du sol est indispensable chez tout sujet âgé chuteur. De plus dans la mesure du possible, un travail du relever du sol doit être proposé au patient âgé à haut risque de chute.