Au vu de l’augmentation de la prévalence de l’obésité dans le monde, il devient indispensable d’adapter les pratiques cliniques à cette population particulière, pour laquelle le comportement pharmacocinétique des médicaments peut être altéré. Ce travail présente la démarche d’élaboration et de mise en place d’une étude prospective observationnelle s’intéressant à l’exposition à la pipéracilline-tazobactam, au céfépime, à la ceftazidime et au méropénème des sujets obèses en réanimation. Cette étude vise à réaliser un état des lieux de la conformité des concentrations de bêtalactamines large spectre vis-à-vis des cibles fixées, selon leur méthode de prescription. Les premiers résultats semblent mettre en évidence un sous-dosage en antibiotiques, mais ne permettent pas de dégager de corrélation entre les paramètres pharmacocinétiques et les descripteurs de poids. Ils ne suffisent donc pas à l’élaboration d’un outil d’adaptation de posologie dans la population considérée. Cette étude participera cependant à alimenter la littérature disponible à ce sujet et, à terme, pourrait permettre de proposer des solutions pratiques d’adaptation de posologies chez le sujet obèse septique

Contexte : Depuis les nouveaux critères de la maladie d’Alzheimer (MA) de 2018 le ratio Aβ42/40 est reconnu comme un marqueur d’amyloïdopathie (A) au même titre que la protéine Aβ42. Trois populations avec des marqueurs de taupathie (T+) et de neurodégénérescence (N+) sont définies : les A*+T+N+ (A* correspondant à Aβ42), les AR+T+N+ (AR+ correspondant à une concentration normale d’Aβ42 mais un ratio Aβ42/40 anormal) et les A-T+N+. L’objectif de cette étude est de caractériser le profil des biomarqueurs, le profil cognitif et en neuro-imagerie des patients A*+T+N+, AR+T+N+ et A-T+N+. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique, basée sur l’analyse des liquides cérébro-spinales (LCS) des patients suivis au Centre Mémoire de Ressources et de Recherche (CMRR) du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille. Deux cent cinquante et un patients, ayant bénéficié d’un bilan neuropsychologique dans l’année de la ponction lombaire (PL) ont été inclus. Cent soixante-trois A*+T+N+, 66 AR+T+N+ et 22 A-T+N+. Soixante-treize A*+T+N+, 38 AR+T+N+ et 14 A-T+N+ avaient un Mini Mental State Examination (MMSE) >20 et ont été inclus dans l’étude secondaire cognitive. Une analyse d’imagerie par résonance magnétique (IRM) par une comparaison Voxel-basedmorphometry (VBM) a été effectuée sur un sous-ensemble de patients ayant des IRM 3DT1 disponibles. Résultats : Les patients AR+T+N+ avaient un taux significativement plus bas d’Aβ42 et plus élevé d’Aβ40 en comparaison avec les patients A-T+N+(p=0.0010 et p<0.0001). Les patients AR+T+N+ avaient aussi un taux plus élevé d’Aβ42 et Aβ40 que les patients A*+T+N+ (p=0.0001 et p<0.0001). Taup181 et Tau total étaient significativement plus élevés chez les patients AR+T+N+ en comparaison avec les patients A-T+N+ (p=0.0046 et p=0.0143). Il n’y avait pas de différence significative avec les patients A*+T+N+. Les patients A-T+N+ en comparaison au regroupement des patients A*+T+N+ et AR+T+N+ tendaient à avoir un meilleur rappel total et un bénéfice à l’indiçage supérieur au RL-RI16 (p=0.0337). L’analyse VBM de 7 patients A-T+N+, 10 AR+T+N+ et 11 A*+T+N+ appariés par l’âge et le MMSE montrait une densité de substance grise plus élevée au niveau du cortex occipito-pariétal postérieur,temporal supérieur gauche et temporo-mésial des patients A-T+N+ en comparaison aux patients A*+T+N+. Il n’y avait pas de différence significative en termes de densité de substance grise entre le groupe AR+T+N+ et A*+T+N+ dans l’analyse supplémentaire de 19 patients appariés par âge et MMSE. Conclusion: Aucune différence significative n’a été observée en termes de profil de biomarqueur, de neuro-imagerie et cognitive entre les groupes A*+T+N+ et AR+T+N+, confortant l’utilisation du ratio Aβ42/40 chez les T+N+ en cas de concentration normale d’Aβ42. Les patients A-T+N+ tendent à se différencier des deux autres groupes mais des analyses supplémentaires sont nécessaires afin de caractériser un profil clinique et en neuro-imagerie

La réussite du traitement endodontique nécessite une détermination correcte de la longueur de travail afin de ne pas léser la constriction apicale. Le respect de cette structure anatomique permet de favoriser la cicatrisation. La radiographie rétro-alvéolaire est toujours très utilisée pour déterminer la longueur de travail mais elle a ses propres limites : la compression des structures en trois dimensions, la distorsion géométrique, le bruit anatomique. Ces limitations rendent parfois difficile la détermination de la limite apicale. Le CBCT est quant à lui plus indiqué dans une optique pré-opératoire pour la gestion des cas avec une anatomie complexe. Le développement des localisateurs d’apex électroniques a permis de compenser les limites de la radiographie et leur efficacité a grandement été prouvé. Cependant au cours de la préparation canalaire, des erreurs de mesures sont toujours possibles comme un ajustement inexact du stop en silicone sur le repère de référence, un mouvement du stop au cours de la procédure ou une mauvaise lecture de la longueur. L’association d’un localisateur d’apex électronique avec un moteur d’endodontie permet le monitoring permanent de la longueur de travail à une limite préalablement fixée (-0,5 mm, -1 mm ou -2 mm) et donc élimine la nécessité de reporter cette longueur sur plusieurs limes et la nécessité d’un repère de référence sur la dent. Cependant cette association avec un moteur d’endodontie a montré une certaine limite. La fiabilité de la fonction « auto apical reverse » s’est avérée inconstante selon la limite choisie. Le réglage de la limite à -1mm et à -2mm s’est révélé très imprécis. La limite à -0,5mm a donnée de meilleurs résultats mais une instrumentation de la constriction apicale s’est avérée fréquente alors que cette structure doit être préservée. A l’heure actuelle, la détermination de la longueur de travail avec un localisateur d’apex séparé d’un moteur d’endodontie offre de meilleurs résultats.

Les ERG, décrits pour la première fois en France en 1988, et transmis principalement par manuportage, font partie des BHRe constituant un enjeu majeur de santé publique. Bien que faiblement virulents, ils exposent à un risque d’impasse thérapeutique en cas d’infection. En France, suite à plusieurs épidémies à ERG ayant concerné de nombreux établissements de santé, le HCSP a émis des recommandations en 2013 concernant les mesures de prévention de la transmission de ces bactéries hautement résistantes. Elles préconisent la mise en place de mesures rigoureuses lors de la découverte et de la réadmission d’un patient porteur d’ERG, celui-ci étant considéré comme définitivement colonisé. Or, le CClin Est, en 2009, propose de considérer un patient porteur d’ERG « négativé » si celui-ci reçoit un traitement antibiotique sélectionnant les ERG, suivi d’un dépistage post-antibiothérapie négatif. Le CH de Béthune-Beuvry a connu deux vagues épidémiques à ERG entre 2008 et 2010, qui ont concerné 201 patients au total. Une étude rétrospective descriptive a été réalisée afin d’établir le suivi de 150 patients connus porteurs d’ERG ayant bénéficié de dépistages, d’évaluer leur décolonisation éventuelle, et de proposer une réflexion sur le maintien de leur statut. Les 24 patients qui n’ont présenté que des dépistages positifs n’ont pas bénéficié d’un suivi à long terme. 84 patients ont obtenu le statut « non excréteur », parmi lesquels seuls 2 patients ont par la suite présenté à nouveau un dépistage positif. Par ailleurs, 23 patients répondent aux critères du CClin Est, et ce nombre pourrait être sous-estimé, à cause d’un défaut de suivi des patients après une antibiothérapie. Bien que la liste des antibiotiques sélectionnant les ERG soit remise en cause dans certaines études et nécessite d’être réajustée, la notion de « négativation » du CClin Est est intéressante car elle permet de s’affranchir des problématiques organisationnelles et financières auxquelles font face les établissements lors de la réadmission des patients porteurs de BHRe.

En fin de cinquième année de chirurgie dentaire, les étudiants doivent passer une épreuve de CSCT écrite et orale les autorisant à pratiquer en cabinet. C’est une épreuve qui évalue leurs capacités à utiliser leurs connaissances en situation de première consultation ou d’urgence. Afin de les aider à se préparer au mieux, cet ouvrage présente différents cas sélectionnés au cours de l’année universitaire 2017-2018 en première consultation odontologique puis discutés pendant les séances d’enseignements dirigés entre étudiants et enseignants. Décrits en deuxième partie, ils ont été volontairement séparés de leurs analyses placées en troisième partie afin que les étudiants puissent réfléchir et comparer ensuite leurs raisonnements à ceux émis par les enseignants. La première partie étant réservée à une description succincte des matériels et méthodes utilisés afin d’élaborer cette thèse dans les meilleures conditions. Les analyses ont été étayées de notions théoriques évoquées lors des enseignements dirigés afin d’élargir d’avantage l’éventail des connaissances à acquérir par les candidats.

Introduction Un nouveau contrat, celui de médecin adjoint (MA), permet à de jeunes médecins doctorants d'exercer comme adjoints auprès de médecins généralistes installés (MGI) , pour faire face à un afflux d'activité, de façon temporaire. L’objectif de notre étude était de recueillir le ressenti des MGI concernant l'impact qu'avait eu ce contrat sur leur mode d'exercice, afin d'apporter un éclairage sur une des solutions à la problématique de la désertification médicale. Méthode Il s'agissait d'une étude qualitative par théorisation ancrée. Le recueil s'est fait par entretiens individuels semi-dirigés, avec l’aide d’un guide d’entretien, entre janvier et juin 2018 . La population ciblée par l’étude concernait la totalité des MGI dans le Nord et le Pasde- Calais, ayant travaillé avec au moins un médecin généraliste adjoint en 2017. Les entretiens ont été retranscrits puis analysés sur le logiciel NVIVO®. Résultats : La saturation des données a été atteinte après neuf entretiens, car tous les sujets éligibles et ayant accepté de participer à l’étude ont été interrogés. Les MGI étaient des médecins pluri-actifs avec un réseau professionnel qui leur a permis de trouver des MA. Selon les MGI, le MA a permis d'améliorer la prise en charge des patients, d'augmenter l'offre de soin et de garantir l'avenir professionnel des MGI. Le MA était considéré comme une réponse à une situation aigüe, et une étape dans l'installation des jeunes médecins. De plus, la présence des MA a permis un enrichissement intellectuel des MGI et a eu un impact positif sur leur qualité de vie. Cependant, la coordination des soins des patients était plus difficile et a nécessité une adaptation. Enfin, des améliorations du contrat sont apparues nécessaires. Conclusion : Le contrat de MA permet d'apporter une réponse à la demande de soins des patients dans les zones sous-denses, que ce soit de manière transitoire ou à plus long terme . Il présente de nombreux aspects positifs sur le plan professionnel et personnel. Mais il nécessiterait des améliorations pour renforcer le développement du statut, telles qu'une place administrative plus appropriée aux MA, et une modification de la législation concernant la durée du contrat.

Contexte : Les modalités de prescriptions de psychotropes chez les patients atteints de cancer restent assez peu connues en milieu hospitalier. Notre objectif était donc de décrire la prévalence et les indications de prescription de psychotropes chez les patients atteints de cancer hospitalisés dans un centre de lutte contre le cancer. Méthode : La proportion de séjours avec prescription de psychotropes a été évaluée sur une série de séjours consécutifs chez les patients hospitalisés au Centre Oscar Lambret (COL) à Lille du 8 janvier 2018 au 16 février 2018. Tous les patients âgés de 18 ans ou plus, présentant un diagnostic de cancer, quel que soit le stade, et hospitalisés au moins une nuit, ont été inclus, quel que soit le motif d’hospitalisation. Résultats : Parmi les 179 patients inclus dans l’étude, 89 d’entre eux (soit 50 % des patients inclus ; intervalle de confiance à 95% : 42% à 57%) ont reçu au moins un psychotrope durant leur hospitalisation. 75 patients (soit 84% des patients sous psychotropes) n’en recevaient qu’un ou deux. La moyenne de psychotropes par patient était de 1.8 (SD = 1.1). Les anxiolytiques, principalement les benzodiazépines, étaient les psychotropes les plus couramment prescrits avec 32% des patients concernés, suivis des antidépresseurs (16%), des antipsychotiques (14%), des hypnotiques (11%) et enfin des thymorégulateurs (1%). Les principales indications étaient la détresse psychologique et les troubles du sommeil. Au total, 42 patients (23% des patients inclus) ont présenté au moins un trouble psychiatrique et 12 patients (7%) ont bénéficié d’un suivi psychiatrique durant leur hospitalisation. La pertinence de prescription de psychotropes a été jugée discutable chez seulement 10 patients (11%) ; il s’agissait principalement de prescriptions pour des troubles du sommeil. Le psychiatre du COL n’était à l’origine que d’une seule prescription de psychotropes. Conclusion : La majorité des patients de l’étude bénéficiait d’une prescription de psychotropes pour des indications variées. Les troubles psychiques étaient fréquents dans cette population. Ces résultats soulignent la nécessité d’améliorer l’accompagnement psychique du patient atteint de cancer notamment en renforçant la sensibilisation et la formation de l’ensemble des professionnels à détecter voire traiter la détresse psychique quand cela leur est possible.

Introduction : Le défi de la chirurgie reconstructrice mandibulaire par lambeau libre de fibula en cancérologie a connu une évolution lors de ces deux dernières décennies avec l’impression 3D sur-mesure (computer aided design/computer aided manufacturing = CAD/CAM). Cependant, aucune étude n’a été réalisée en évaluant les résultats fonctionnels. L’objectif de cette étude rétrospective est de comparer les résultats fonctionnels et morphologiques des reconstructions mandibulaires par lambeau libre de fibula utilisant la conformation chirurgicale traditionnelle et la reconstruction 3D assistée sur-mesure (groupe CAD/CAM). Enfin, nous avons comparé la qualité de vie des patients dans ces deux groupes. Patients and Methods : Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique entre Avril 2012 et Mars 2017 incluant 25 patients présentant une défect osseux mandibulaire unilatéral répartis en deux groupes, utilisant la conformation chirurgicale traditionnel de la fibula ou la reconstruction 3D assistée. Les différentes mesures d’évaluation ont été faites en post-opératoire. Résultats : L’ouverture buccale, la diduction ainsi que la propulsion mandibulaire semble être amélioré dans le groupe CAD/CAM par rapport au groupe de chirurgie traditionnelle. Concernant la qualité de vie, la force occlusale, la mastication, la satisfaction lors de l’alimentation et de la mastication, il n’existe pas d’améliorations notables dans l’un des deux groupes. Il en est de même pour la satisfaction lors des activités sociales et concernant l’apparence esthétique. Conclusions : Même si aucune supériorité n’a pu être clairement identifiée dans le groupe CAD/CAM concernant les résultats fonctionnels et morphologiques, il semble que l’intégration des outils informatiques avec la planification virtuelle et l’impression 3D soit d’une aide significative et devrait être considérée dans les reconstructions complexes maxillo-faciales.

La canine est, en terme de fréquence, la deuxième dent la plus souvent incluse. Il s’agit donc d’un problème auquel chaque dentiste se retrouve confronté et doit être capable de prendre en charge. Plusieurs solutions pour la prise en charge de cette canine incluse sont alors proposées. Parmi ces thérapeutiques, l’implant transcorono-radiculaire permet une nouvelle approche. Largement développé par les Docteurs Davarpanah et Szmukler-Moncler et se basant sur l’intégration minérale, cette technique remet en cause le postulat implicite de l’implantologie qu’un implant ne peut s’intégrer qu’avec un tissu autre qu’osseux, et ce sans induire de réaction inflammatoire ou délétère. Les différentes études décrivant les nouvelles interfaces entre implant et tissus dentaires, ainsi que les nombreux rapports de cas valident cette technique novatrice et aux nombreuses implications. Ce travail présente les caractéristiques et thérapeutiques de la canine maxillaire incluse, avant de développer la technique de l’implant transcorono-radiculaire. Enfin solution thérapeutique est illustrée par les cas cliniques présents dans la littérature.

Contexte : Il est démontré qu’un patient atteint de SDRA doit bénéficier d'une ventilation mécanique protectrice. Certaines études ont suggéré l'intérêt de l’utilisation de la VSAI, jusque dans les cas les plus sévères de SDRA. Elle permettrait d'améliorer l'oxygénation, l'hémodynamique, de diminuer les dysfonctions diaphragmatiques. L’objectif principal est de vérifier l’absence de dégradation du rapport P/F dans les premières heures de ventilation en VSAI des patients conscients présentant un SDRA sévère à modérément sévère. Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective monocentrique, réalisée dans le pôle de réanimation médicale du CHRU de Lille. La sélection des patients bénéficiant d’une stratégie de ventilation précoce en VSAI s’effectue par une recherche combinant plusieurs critères : une PEEP élevée, une ventilation en VSAI dans les 72 premières heures, une FiO2 élevée Le filtre s’applique, sur les patients dont le motif principal d’admission est une détresse respiratoire aigüe. Une étude plus qualitative s’applique enfin sur tous les dossiers pour déterminer la présence d’un SDRA moyennement sévère à sévère. Le critère de jugement principal est l'absence de dégradation du rapport P/F lors du passage en VSAI à T1 (défini par la première mesure après passage en VSAI) chez des patients calmes, conscients et coopérants avec un objectif de SAS ≥ 4 atteints de SDRA modéré à sévère. Résultats : 32 patients étaient inclus. Il n'y avait pas de dégradation du rapport P/F entre T0 et T1. Il était respectivement égal à 173 (121 - 266) et 190 (117 - 249) (p=0,99). Cette stratégie s'est accompagnée d'une amélioration hémodynamique après passage en VSAI (p=0,01) et d'un taux faible de neuropathie acquise en réanimation. Conclusion : Notre étude observationnelle suggère la faisabilité de la mise en VSAI des patients en phase aigüe d’un SDRA. Elle pourrait permettre de diminuer les besoins en sédation, d’améliorer l’hémodynamique, diminuer l’incidence des neuropathies acquises en réanimation et diminuer la durée de ventilation.