L’essor des nouvelles technologies nous offre la possibilité de les utiliser en chirurgie pré-implantaire au cabinet dentaire. L’une d’elles concerne la personnalisation de greffons osseux allogéniques. En effet, il est désormais possible d’obtenir un greffon parfaitement adapté au site receveur avant même d’avoir incisé le parodonte. Nous nous sommes intéressés dans cet ouvrage aux greffons allogéniques personnalisés dans le secteur antérieur maxillaire, qui nécessite une attention toute particulière de par son caractère esthétique. Nous avons donc développé le sujet sur l’étude pré-opératoire de ce secteur et des greffons allogéniques personnalisés. Une première partie de rappels généraux nous a permis de poser les bases avant d’aborder le coeur du sujet. La seconde partie ; concerne les greffons en eux même, leur protocole de réalisation, avantages et inconvénients et une analyse des différences entre les blocs spongieux et cortico-spongieux personnalisables disponibles sur le marché. La troisième partie ; précise le déroulement de l’analyse pré-opératoire clinique et radiologique, l’importance du cone beam et les particularités à rechercher lors de la lecture de cet examen complémentaire. Enfin, dans une quatrième partie nous avons proposés une classification thérapeutique des défauts osseux présents dans le secteur antérieur maxillaire ainsi qu’une classification thérapeutique afin de faciliter la sélection des patients éligibles à cette technique.

Un bon état de santé bucco-dentaire est maintenant une préoccupation majeure dans notre société. Les actes de prévention font partie de la pratique courante du chirurgien-dentiste. L’hygiène orale passe par un brossage bi-quotidien avec une brosse à dents et un dentifrice fluoré. Le professionnel de santé peut complémenter ces pratiques quotidiennes, en cas de nécessité, avec des cures de topiques contenant du phosphate de caséine. En prévention, le phosphate de caséine permet de protéger l’émail dentaire contre les agressions acides et renforce l’émail sain ou partiellement déminéralisé afin de limiter l’apparition de caries. Le phosphate de calcium est essentiellement utilisé pour prévenir ou réduire les sensibilités. Cette thèse met en avant les différentes indications de l’utilisation du complexe CPP-ACP.

Contexte : La région Nord-­Pas-­de-­Calais est la région la plus touchée par l’obésité, en France. La chirurgie bariatrique (CB) a fait preuve de son efficacité contre l’obésité morbide. Le médecin généraliste (MG) est un acteur majeur de la prise en charge de l’obésité en soins primaires. L’objectif de cette étude est de déterminer comment s’impliquent les médecins généralistes du Nord-­Pas-­de-­Calais dans la prise en charge préopératoire du patient obèse candidat à la chirurgie bariatrique et d’identifier les difficultés qu’ils rencontrent ainsi que leurs solutions pour y remédier. Méthode : Etude quantitative, descriptive et transversale. 350 médecins généralistes ont été interrogés par questionnaire transmis par courrier postal en juin 2017. Résultats : 217 réponses ont été obtenues soit un taux de réponse de 62%. Bien que les MG n’étaient que 29% à avoir lu les recommandations HAS concernant la chirurgie bariatrique, 88% estimaient qu’il était de leur rôle de l’évoquer aux patients éligibles. 39% étaient impliqués dans l’initiation de la CB. Les MG qui avaient lu les recommandations HAS étaient 51% à être impliqués dans l’initiation de la CB versus 33% pour ceux qui ne les avaient pas lues (p=0,011). Ils choisissaient alors le chirurgien à qui ils adressaient le patient dans 88% des cas. 77% des MG qui étaient impliqués dans l’initiation de la CB suivaient plus de 5 patients opérés versus 56% pour ceux qui ne l’étaient pas (p=0,002). Ils avaient un rôle d’accompagnement (66%) dans le parcours de soins et jugeaient leur implication moyenne (35%). Le contexte psychologique du patient était une information importante à communiquer (85%). L’expérience personnelle (65%) était leur principale source d’information. 66% étaient d’accord pour dire que s’ils étaient plus impliqués en préopératoire ils le seraient également en post-­opératoire. Les pistes pour favoriser leur implication et améliorer le parcours de soins préopératoire étaient la création d’un dossier patient commun et une fiche de liaison. Conclusion : L’implication du MG dans l’initiation de la CB doit être améliorée. Favoriser leur implication en préopératoire semble être nécessaire pour améliorer leur implication en post-­ opératoire. En effet le nombre de patients opérés ne cessant d’augmenter, l’équipe pluridisciplinaire ne pourra assurer seule le suivi de ces patients.

(CeGIDD : Centre Gratuit d'Information, de Dépistage et de Diagnostic des infections par le virus de l'immunodéficience humaine, les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles) Résumé : Mis en oeuvre en 2016, les CeGIDD (Centre Gratuit d'Information, de Dépistage et de Diagnostic du VIH, des hépatites virales et des IST) sont issus de la fusion des CDAG (Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit) et des CIDDIST (Centre d'Information de Dépistage et de Diagnostic des IST). Des missions supplémentaires y ont été adjointes dans l'objectif d'une amélioration de la santé sexuelle par une approche globale abordant les grossesses non désirées, les violences dont celles liées à l'identité de genre, les dysfonctions sexuelles. Ces missions visent notamment des publics-cible, dans un contexte de recrudescence des IST (Infections Sexuellement Transmissibles) et de la poursuite de l'épidémie de VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine). L'activité du CeGIDD du SUMIV (Service Universitaire de Maladies Infectieuses et du Voyageur) se répartit en trois cadres de consultation : le dépistage et l'information des IST (IDDIST), les accidents d'exposition aux virus (AEV), la PrEP (Prophylaxie Pré Exposition au VIH). Chacun mobilisant un public propre. Cette étude tend à comprendre en quoi ces publics diffèrent et si leurs caractéristiques correspondent à celles des nouveaux patients diagnostiqués séropositifs pour le VIH. À quel niveau l'approche globale en santé sexuelle est-elle réalisée et comment l'améliorer ? La population étudiée correspond aux consultants du CeGIDD du SUMIV entre le premier janvier et le 31 décembre 2017. L'analyse descriptive montre que les trois publics comportent des caractéristiques socio-démographiques différentes, que les modalités de suivi sont distinctes et que la prévalence des IST varie selon les groupes. Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) sont plus à risques d'IST et de VIH. Les patients sous PrEP rencontrent de nombreux risques mais ne correspondent pas entièrement aux nouveaux patients infectés par le VIH. Les notions de violences, de grossesses non désirées, de dysfonctions sexuelles et de prise de produits psycho-actifs en contexte sexuel sont encore abordées dans une moindre profondeur lors des consultations médicales, une optimisation des approches nécessaires est à mettre en oeuvre.

Introduction : La majorité des médecins généralistes français utilisent un dossier médical informatisé et déclarent saisir des notes de leurs patients. Dès lors, la sécurisation et la conservation de ces données leur incombent. L’objectif principal de l’étude était de déterminer la fréquence de sauvegardes des données médicales des médecins généralistes des Hauts-de-France. Méthode : Il s’agissait d’une étude quantitative transversale, descriptive et analytique. Un échantillon représentatif de 519 médecins généralistes libéraux exerçant dans les Hauts-de-France a été constitué par tirage au sort dans la base de données des Unions Régionales des Professionnels de Santé. Un questionnaire leur a été envoyé au format papier. Résultats : Durant la période de recueil de données, qui s’est déroulée entre mai et juillet 2018, 141 médecins ont répondu au questionnaire. Parmi eux, 136 questionnaires ont pu être exploités. Trente-cinq pourcents des médecins déclaraient réaliser une sauvegarde quotidiennement, 24 % une fois par semaine, et 7 % une fois par mois. Les médecins réalisant une sauvegarde en temps réel de leurs données représentaient 12.5 % de l’échantillon. La perte de données informatiques avait touché 17 % des médecins. Aucun test de restauration n’avait été réalisé pour 51 % des médecins. Il existait une association statistiquement significative entre les antécédents de perte de données et les souhaits de rappels de sauvegardes et de temps de formation plus important les concernant. Conclusion : Les médecins généralistes des Hauts-de-France réalisent fréquemment des sauvegardes de leurs données médicales informatisées, mais rares sont ceux ayant effectué des tests de restauration. Ces derniers semblent pourtant nécessaires pour vérifier l’efficacité de la récupération des données perdues. Des rappels périodiques ainsi qu’une formation plus approfondie de la gestion des données médicales pourraient être proposés par les développeurs de logiciels.

Introduction : Les biais sont des freins majeurs à la généralisation des résultats des études à la population générale et diminuent les niveaux de preuve. Ils sont désormais bien connus et constituent le défi du chercheur. Parmi eux, le biais d'observation, encore appelé "effet Hawthorne", n'est pas vraiment bien élucidé et est source de discorde dans la communauté scientifique. Ce terme provient d’une série d’étude réalisée à Hawthorne dans une usine par Mayo et al. Certains sont pro-Mayo et pensent que l’observation entraîne bien une modification de comportement chez le sujet à l’étude, d’autres pensent plutôt que ce terme n’a pas de raison d’être. McCambridge a tenté dans sa revue de 2012 d'apporter un éclairage à cette question. Pour lui il s'agirait d'une modification de comportement en lien avec une observation dans les études scientifiques. Cet effet serait complexe et multifactoriel. Il propose le terme "effets de participation à la recherche" au pluriel. Il reconnaît que d'après les études cela constitue un artefact expérimental dont les chercheurs devraient véritablement se soucier mais les études sont contradictoires et les preuves mitigées. Finalement, personne n'est véritablement d'accord sur sa définition. Qu'en est-il de l'effet Hawthorne depuis ? Méthode : Nous avons effectué un update de la revue de McCambridge. Ses articles les plus récents datent du 03/01/2012. Cet update inclut des articles du 01/01/2012 au 10/08/2018. Nous n'avons exploré que la base Medline. Seul le mot-clé "Hawthorne effect" a été utilisé, comme chez McCambridge. Nous avons utilisé un filtre de date et n'avons retenu que les articles dont le résumé était disponible. Etaient inclus les articles en anglais ou en français qui définissaient l'effet ou le quantifiaient. Etaient exclus les articles dans une autre langue, qui citaient l'effet sans le définir, ou sans rapport avec la recherche. Les articles ont été lus et analysés indépendamment par deux lecteurs (OB et CB), qui ont ensuite mis leur travail en commun. Les différents ont été résolus par consensus. Résultats : Sur 106 articles produits par la recherche par mot-clé, CB retenait 48 articles et OB 40. Tous les articles de OB figuraient dans la liste de CB. Après consensus, 42 articles ont été inclus dans cette revue : un article didactique, une comparaison historique, une analyse secondaire d'un essai randomisé, 10 essais randomisés, 3 essais non randomisés et 26 études observationnelles. A chaque fois, l'effet Hawthorne était défini comme un biais d'observation, un changement de comportement des patients ou des professionnels de santé en lien avec une observation (directe ou indirecte). Cette modification était également présente dans une étude donnant le terme "d'effet de participation à la recherche". Ce phénomène est psychologique et limité dans le temps. Les articles restent néanmoins contradictoires, certains prônant l'existence de l'effet et d'autres la niant. Il s'agit d'un phénomène très complexe et encore mal compris bien qu'il constitue un biais important et une limite dans les études. Conclusion : Il n'y a toujours pas de consensus formel sur la définition de l'effet bien que tous les auteurs se mettent d'accord sur son implication en tant qu'artéfact expérimental. Il s'agit bien d'une modification de comportement en lien avec une observation mais son ampleur est encore à préciser. Une définition se démarque, celle de la "stratégie Hawthorne" : si le fait d'être observé modifie le comportement, il serait intéressant de se servir de cela pour modifier le comportement des professionnels de santé sur certains aspects de leur pratique ou même d'améliorer l'observance des patients.

Contexte : Le cancer du sein triple négatif (TNBC) est un sous-type de cancer du sein de mauvais pronostic dont la prise en charge thérapeutique est limitée. L’immunothérapie par inhibiteurs des points de contrôle immunitaire a montré une activité anti-tumorale pour une faible proportion de ces patientes. Pour d’autres, la progression est si rapide qu’un décès survient rapidement après l’instauration du traitement soulevant la nécessité d’exclure ces patientes pour lesquels le traitement semble toxique. Objectif : L’objectif de ce travail est d’étudier les caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques associés à la réponse ou non réponse au pembrolizumab dans le TNBC métastatique afin d’identifier des nouveaux biomarqueurs discriminants. Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement 11 cas de TNBC métastatiques (PD-L1 positives) en échec de traitement standard traités par pembrolizumab (anti-PD1) dans le cadre d’études cliniques. La réalisation de frises chronologiques a permis l’analyse fine des données cliniques, biologiques et radiologiques. L’analyse radiologique a consisté à comparer le taux de croissance tumorale sous pembrolizumab et sous le traitement standard précédant. L’infiltration lymphocytaire tumorale a été évaluée au niveau des tumeurs primitives ainsi qu’au niveau de biopsies de lésions métastatiques et d’échantillons provenant de deux autopsies. Résultats : Deux patientes ont présenté d’excellentes réponses au traitement et sont toujours en vie 4 ans après le début de leur traitement. Elles présentaient avant de commencer le traitement une plus faible charge tumorale et une maladie plus indolente. Leurs évolutions sous pembrolizumab sont marquées par l’apparition d’effets secondaires auto-immuns. Six patientes ont présenté des maladies rapidement progressives et sont décédées peu de temps après l’instauration du traitement. Leur tableau clinique se distinguait à contrario par une forte charge tumorale et des facteurs initiaux cliniques et biologiques de mauvais pronostic. Parmi ces patientes, on distinguait celles dont l’étiologie de la progression est probablement liée à l’évolution rapide d’une maladie non freinée par le traitement, et celles dont l’imputabilité du pembrolizumab ne peut être exclue. Pour distinguer ses 2 types de population, la mesure du taux de croissance tumoral est essentielle. Conclusion : Ce travail permet d’identifier plusieurs profils de réponse au pembrolizumab chez les patientes atteintes d’un TNBC métastatique.

Contexte La violence à l’encontre des femmes est un problème de santé majeur. Elle est malheureusement encore bien présente dans notre société. Elle est représentée par des violences verbales, physiques et sexuelles dont font partie les violences conjugales. Les femmes victimes de violences ont très rarement recours à une consultation médicale ou psychologique et dans très peu de cas elles entreprennent des démarches sociales ou judiciaires. Or, les violences faites aux femmes engendrent des répercussions psychologiques, addictives, gynécologiques et sexuelles à court et à long terme. L’objectif principal de l’étude est d’évaluer la prévalence des violences faites aux femmes ainsi que faire leur descriptif. Les objectifs secondaires de cette étude sont tout d’abord d’évaluer les facteurs de risque des violences physiques et sexuelles, de faire un descriptif des violences faites aux femmes dans une population carcérale, et enfin, d’évaluer leurs répercussions. Matériels et méthodes Nous avons mené une étude épidémiologique, transversale, descriptive, multicentrique pendant huit mois du 01 Avril 2018 au 30 novembre 2018 avec distribution d’un questionnaire anonyme et standardisé. Résultats Au total, 251 questionnaires ont été recueillis, 59 en milieu pénitentiaire, 86 en cabinets de médecine générale et 106 dans les services de consultation gynécologique. Nous avons retrouvé 73.7% de violences verbales, 40.8% de violences physiques et 23.9% de violences sexuelles. Dans le cadre des violences physiques et sexuelles, nous retrouvons une aggravation de la consommation de toxiques ainsi que plus de dépression. Les violences sexuelles sont à l’origine d’une moindre estime de son corps avec apparition de dyspareunies. Il n’existe pas d’altération de l’image de la sexualité. Conclusion Notre étude montre que les violences faites aux femmes font partie intégrante de notre société et qu’elles sont malheureusement peu exprimées par les femmes avec des conséquences sur la santé. Un dépistage systématique des violences est nécessaire afin de réduire leurs répercussions. Une étude relative à la qualité de la prise en charge des femmes victimes pourrait être utile. Celle-ci aurait pour but d’évaluer l’impact des campagnes de dépistage ainsi que les programmes de prise en charge.

Contexte : L’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) néonatale reste fréquente mais son pronostic a été amélioré par l’hypothermie thérapeutique, indiquée pour les EAI modérées et sévères. L’EEG permet d’évaluer la sévérité de l’EAI mais son interprétation nécessite une expertise qui n’est pas toujours disponible. Dans une première étude, nous avons développé un modèle de classification automatique, efficace pour classer la sévérité des tracés EEG dans les 6 premières heures de vie après anoxie périnatale. L’objectif de cette étude est de valider ce modèle en le testant sur une autre cohorte d’EEG plus tardifs. Méthode : 261 tracés EEG étaient extraits à H12, H24, H36, H48 et H72 de vie des monitorings EEG enregistrés chez 53 nouveau-nés à terme mis sous hypothermie thérapeutique pour une EAI. Les tracés étaient gradés visuellement de 1 à 3 selon la Classification Française et l’évolution clinique des enfants était recueillie à 1 et 2 ans. Ces tracés étaient ensuite classés automatiquement par l’algorithme du modèle proposé, selon le grade de sévérité EEG et l’évolution clinique, à partir des données d’analyse quantitative de marqueurs mesurant l’amplitude, le contenu fréquentiel et la continuité du signal EEG. Résultats : Les 6 marqueurs quantitatifs EEG sélectionnés dans la première étude restaient bien corrélés aux grades EEG et pouvaient être utilisés pour classer ces nouveaux tracés, issus des monitorings. Le modèle de classification automatique était efficace pour prédire le pronostic clinique à long terme à partir de ces tracés plus tardifs, notamment à partir des tracés de H36 (81% de tracés bien classés). Par contre, sa performance était faible pour classer ces tracés selon leurs grades de sévérité visuels avec 51% de tracés bien classés. Conclusion : Le modèle de classification automatique proposé semble efficace pour grader automatiquement la sévérité des EEG enregistrés avant H6 de vie et pour prédire le pronostic clinique à long terme à partir des tracés plus tardifs extraits des monitorings enregistrés sous hypothermie thérapeutique. Ce modèle est basé sur des marqueurs quantitatifs EEG pertinents cliniquement et disponibles dans des logiciels utilisés en routine. L’algorithme de ce modèle peut servir à l’implémentation d’un logiciel d’évaluation automatique de la sévérité de l’EAI à partir des EEG, utilisable au lit du malade pour aider les médecins dans les décisions thérapeutiques des premiers jours de vie après anoxie périnatale.

Contexte : Le traitement orthopédique après une première luxation gléno-humérale antérieure (LGHA) est associé à un taux de récidive élevé chez les patients jeunes. L’objectif principal était de comparer la réinsertion capsulo-labrale arthroscopique d’emblée et le traitement orthopédique sur l’instabilité à 2 ans d’une première LGHA chez des patients de moins de 25 ans. Méthode : Une étude prospective randomisée a été menée sur des patients âgés de 18 à 25 ans ayant une première LGHA. Le premier groupe bénéficiait d’une réinsertion capsulo-labrale arthroscopique réalisée dans les 15 jours post-traumatiques, le deuxième groupe était traité orthopédiquement. Les patients des deux groupes étaient immobilisés en rotation interne pendant 3 semaines et suivaient le même protocole de rééducation. Une radiographie et un scanner étaient réalisés à l’inclusion après réduction. Les patients étaient suivis cliniquement à 3, 6, 12 et 24 mois. Le critère de jugement principal était la survenue d’une instabilité récurrente définie comme une récidive avec réduction par une tierce personne, une subluxation ou une appréhension à la manoeuvre de l’armer. Les critères de jugement secondaires étaient les scores fonctionnels (Quick-DASH, Walch- Duplay, WOSI), les mobilités articulaires et la reprise du sport. Résultats : 40 patients étaient inclus (20 dans le groupe chirurgical et 20 dans le groupe immobilisation). L’âge moyen était de 21 +/- 1,8 ans avec 33 hommes (82,5%) et 7 femmes (17,5%). Les patients du groupe chirurgical étaient opérés à un délai moyen de 4,3 +/- 2,4 jours. Dans le groupe chirurgical, l’instabilité́ à 2 ans était significativement moins importante que dans le groupe immobilisation (2 (10%) contre 14 (70%) ; p=0.0001). Moins de patients avaient présenté de récidive (0 contre 6 (30%)), de subluxation (2 (10%) contre 13 (65%) ; p=0.003), et d’appréhension à l’armer (1 (5%) contre 11 (58%) ; p=0.0005). Les scores fonctionnels Quick-DASH (6,5 contre 11,2 points), Walch- Duplay (88,4 contre 70,3 points ; p=0.007) et WOSI (11,5 contre 17,7 points ; p=0.035) étaient meilleurs dans le groupe chirurgical à 2 ans. 95% avaient repris le sport à 2 ans dans le groupe chirurgical contre 68% dans le groupe immobilisation. Aucune complication per ou post-opératoire n’était relevée. Il n’existait pas de différence significative sur les mobilités articulaires. Conclusion : Après une première LGHA chez le patient jeune, la réinsertion capsulo-labrale arthroscopique diminuait l’instabilité récurrente à 2 ans et offrait une meilleure récupération fonctionnelle que le traitement orthopédique.