Les relations entre l'appareil manducateur et le contrôle postural intéressent à la fois les cliniciens et les chercheurs. Des observations cliniques d'anomalies posturales chez des patients souffrant de dysfonctions de l'appareil manducateur, d'anomalies occlusales ou présentant des dysmorphoses alvéolo-dentaires, basales ou crânio-faciales sont rapportées. Il pourrait donc exister une inter-relation entre troubles posturaux et des troubles de l'appareil manducateur. Mais qu'en est-il de la compréhension des mécanismes? La littérature biomédicale sur ce sujet est riche mais hétérogène. L'absence d’homogénéité dans les protocoles expérimentaux et la grande variabilité des conclusions compliquent la compréhension des mécanismes impliqués. Il ressort ainsi qu'il n'existe pas de consensus sur la relation posture-appareil manducateur ni recommandations thérapeutiques concernant la conduite à tenir d'un chirurgien-dentiste face à un patient présentant un trouble postural. Cette thèse propose un état des lieux des connaissances et une analyse des travaux de recherche concernant les interactions entre posture et appareil manducateur. Nous aborderons les mécanismes et acteurs du contrôle postural et les schémas proposés pour expliquer les relations entre posture et appareil manducateur. Nous présenterons les différents tests pouvant être mis en œuvre pour détecter les troubles posturaux et les outils à disposition du clinicien et du chercheur permettant de les évaluer. Une synthèse de la littérature biomédicale traitant des interactions entre posture et appareil manducateur permettra de rendre compte du niveau de preuve des publications, de la complexité des études expérimentales et de la nature contradictoire des résultats. Il ressort de cette étude que la mise en mise en œuvre de programmes de recherche clinique et fondamentale sont encore nécessaires pour bien comprendre les interactions entre posture et appareil manducateur pour permettre l'établissement de recommandations cliniques. Toutefois, quelle que soit l'orientation de son exercice, il semble intéressant que le chirurgien-dentiste prenne en considération la posture générale dans son examen clinique afin de ne pas dissocier la face de la globalité corporelle. Ceci peut conduire à une prise en charge pluridisciplinaire, dans l'intérêt des patients.

Résumé : Le stage chez le praticien est un stage obligatoire dans la maquette du DES de médecine générale. Il a pour objectif pédagogique l’acquisition et le développement des compétences génériques de la médecine générale par l’interne et une autonomisation progressive. Il constitue un premier contact important pour l’interne de médecine générale avec son futur exercice professionnel. A Lille, il existe des conditions de répartition spécifiques telles que les effectifs importants des promotions, la répartition des terrains de stage sur le territoire, la constitution des terrains par des UPL ou des trinômes de Maîtres de stage des universités. Compte tenu de tous ces éléments, il apparaît intéressant d’explorer les critères qui influencent les internes dans le choix de leur stage ambulatoire. Quels sont les déterminants du choix des internes de médecine générale de Lille pour leur stage ambulatoire de premier niveau ? Une étude qualitative utilisant une approche par théorie ancrée a été réalisée. Treize entretiens semi-directifs ont été réalisés de juillet à septembre 2011 auprès d’internes volontaires de première et deuxième année qui avaient déjà choisi leur stage. Ils ont été guidés par un canevas d’entretien et les données ont été codées manuellement. Les résultats mettent en évidence que ce sont surtout les convenances personnelles telles qu’une distance et un temps de trajet « acceptables » qui sont au premier plan. Les objectifs de formation guident également leur choix. Les internes souhaitent observer une diversité d’activité, de type d’installation et de mode d’exercice. Ils profitent de ce stage pour acquérir une autonomie qui leur parait fondamentale pour se construire une identité professionnelle et aborder leurs débuts comme remplaçants. Cette étude ouvre des pistes de réflexion intéressantes sur l’organisation du stage chez le praticien et sur la procédure de répartition. Elle fera l’objet d’une étude quantitative complémentaire pour évaluer plusieurs promotions d’internes.

Introduction : La charte du professionnalisme médical rappelle les grands principes et les responsabilités qui lient le médecin au patient et à la société. Sous l’égide du CNGE, un groupe de travail de généralistes enseignants a proposé six compétences indispensables à l’exercice du métier de médecin généraliste, dont la compétence professionnalisme. Il a émis des hypothèses sur des niveaux génériques de compétence et des indicateurs de niveau. Méthode : Une étude qualitative par focus group a été réalisée. Deux focus group par niveau générique de compétence (novice, intermédiaire et compétent) ont été menés. Les focus groups ont permis le recueil des données qui ont été codées par théorisation ancrée avec le logiciel N’vivo 9 avec triangulation des codes ouverts. Résultats : Les novices évoquent plus particulièrement la coordination des soins et insistent sur l’importance des connaissances biomédicales pour la formation continue et pour la prise de décision avec le patient. Les intermédiaires insistent sur les qualités humaines, les capacités relationnelles, la communication dans une approche centrée patient, et identifient des besoins de formation. Les compétents axent leur discours sur leur exercice médical avec la gestion de l’outil de travail, de leur vie personnelle et de leur disponibilité. Conclusion : Le stade dans le DES conditionne la perception du professionnalisme. Les hypothèses des experts sont validées pour les niveaux novices et intermédiaires. En revanche, les représentations de la compétence professionnalisme du groupe compétent ne permettent pas de valider les hypothèses exprimées par le groupe de travail des experts.

Introduction et objectifs. Des troubles cognitifs préexistants sont fréquents chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral (AVC), et parfois dus à une maladie d’Alzheimer (MA). Les peptides amyloïdes beta (Aβ) plasmatiques sont de potentiels biomarqueurs de MA, et pourraient favoriser une dysrégulation vasculaire. L’objectif de ce travail était d’analyser les variations plasmatiques de l’Aβ40 et de l’Aβ42, au cours des AVC et de vérifier les hypothèses selon lesquelles (i) la concentration plasmatique d’Aβ40 diminue en phase aiguë de l’ischémie cérébrale sans être influencée par l’état cognitif préexistant et (ii) la concentration plasmatique de l’Aβ42 diminue avec le déclin cognitif préexistant sans influence de l’AVC. Patients et Méthodes. L’étude a été menée à partir des données collectées dans le cadre de l’étude Biostroke (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00763217) chez des patients ayant une ischémie ou une hémorragie sus-tentorielle inclus prospectivement dans les 48 heures suivant le début des symptômes. Les éléments de l’analyse incluaient les facteurs de risque vasculaires, des données de neuroimagerie et des paramètres biologiques dont les dosages plasmatiques des peptides Aβ40 et Aβ42. L’évaluation systématique du déclin cognitif préexistant reposait sur la version longue de l’Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) et a permis la constitution de 3 groupes : le groupe « démence », le groupe « troubles cognitifs sans démence » (CIND) et le groupe « cognition normale ». Résultats. Nous avons inclus 403 patients dont 371 avec ischémie cérébrale. Vingt-cinq répondaient aux critères de démence, 142 aux critères de CIND. Il n’y avait pas de différence significative des concentrations plasmatiques d’Aβ40, d’Aβ42 et du ratio Aβ42/Aβ40 entre les 3 groupes de patients. Après ajustement, une concentration plasmatique basse d’Aβ42 était toutefois indépendamment associée à la présence d‘un déclin cognitif préexistant (OR 0,973; IC 95%: 0,950-0,996; p=0,024). Les facteurs associés à une concentration élevée d’Aβ40 étaient l’âge, le tabac et le diabète. Chez les patients avec ischémie cérébrale, ces résultats étaient inchangés excepté qu’un prélèvement dans les 12 heures suivant le début des symptômes était indépendamment associé à la baisse de la concentration d’Aβ40 plasmatique. Conclusion. Chez les patients présentant un AVC, la concentration plasmatique d’Aβ40 dépendait principalement des caractéristiques de l’AVC et plus particulièrement des délais de prélèvements, des facteurs de risque vasculaires et du type ischémique mais ne semblait pas influencée par le déclin cognitif. La concentration plasmatique d’ Aβ42 ne semblait pas influencée par l’AVC mais par le déclin cognitif préexistant.

Contexte : La prescription des hypnotiques au-delà d’un mois est fréquente et ne répond pas aux recommandations de la Haute Autorité de Santé. Objectif : Savoir si le début d’une consommation d’hypnotiques lors d’un épisode dépressif isolé avec insomnie peut être le point de départ d’un mésusage ultérieur. Méthode : Les délivrances concomitantes d’hypnotiques et d’antidépresseurs ont été recherchées dans la base de données de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés du Nord-Pas de Calais. Après l’arrêt de l’antidépresseur, la délivrance prolongée de l’hypnotique a été recherchée. Résultats : 8,9 % des patients ayant débuté un traitement par antidépresseur et hypnotique ont reçu des délivrances prolongées d’hypnotiques après l’interruption de celles des antidépresseurs. Discussion : Les causes de ce mésusage ont pu être : une prescription justifiée par un accord patient-médecin, un traitement non réévalué, l’absence de thérapies non médicamenteuses associées, l’apparition d’une pharmacodépendance, les spécificités liées au sexe ou à l’âge, ou ou ou les interactions médicamenteuses. Conclusion : La plupart des patients traités pour un épisode dépressif avec insomnie n’ont pas eu de mésusage ultérieur d’hypnotiques. Cependant un nombre limité de patients ont eu des délivrances d’hypnotiques hors recommandations et à risque pour leur santé. Les pistes susceptibles d’améliorer la prescription d’hypnotiques sont : la formation médicale, l’éducation du patient, la prise en compte par l’industrie pharmaceutique du mésusage des hypnotiques et les actions des autorités sanitaires.

Contexte : La lymphangite carcinomateuse pulmonaire est une entité mal connue qui semble néanmoins affecter défavorablement le pronostic du carcinome bronchique non à petites cellules de stade IV. Méthode : Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective menée au CHRU de Lille entre janvier 2010 et août 2014. Nous avons fait des analyses descriptives et de survie de patients présentant une lymphangite carcinomateuse scannographique formelle que nous avons comparés avec des groupes « lymphangite possible », et témoins atteints d'un cancer bronchique non à petites cellules métastatique avec ajustement sur des facteurs pronostiques connus (sexe, âge, histologie, profil moléculaire, chimiothérapie). Résultats : Parmi 533 patients suivis pour un cancer bronchique métastatique, 41 patients (7,7%) étaient classés comme « lymphangite formelle », 61 patients (11,4%) avaient une « lymphangite possible » et les groupes témoins étaient constitués de 66 patients (12,4%) avec une atteinte métastatique M1a et 365 patients (68,5%) avec une atteinte métastatique M 1b, sans lymphangite associée. Le groupe « lymphangite formelle » comprenait plus d'adénocarcinomes que les groupes témoins (p=0,0053) et plus de patients avec une altération moléculaire EGF-R ou ALK (p=0,043). La cause principale de décès du groupe « lymphangite formelle » était la détresse respiratoire aiguë (68,4%). La survie globale et la médiane de survie après diagnostic de lymphangite étaient de 186 et 118 jours. La médiane de survie était inférieure dans le groupe « lymphangite formelle » par rapport au groupe M1b en analyse univariée (238,3 jours [61-280] contre 365,6 jours [99-504], p=0,0016) et après ajustement (p=0,0024). Parmi les patients porteurs d'une lymphangite formelle, ceux contrôlés sous chimiothérapie (répondeurs ou stables après la réévaluation suivant le diagnostic de lymphangite) avaient une meilleure médiane de survie : 303 contre 103 jours (p=0,000014). Les patients présentant une altération moléculaire EGF-R ou ALK avaient également un pronostic plus favorable avec une médiane de survie à 311 contre 126,5 jours (p=0,00031 ). Conclusion : la lymphangite carcinomateuse pulmonaire a donc un impact pronostique majeur dans le cancer bronchique. Sa genèse et son pronostic semblent néanmoins dépendants du profil moléculaire de la tumeur sous-jacente. L'impact pronostique de la lymphangite semble être dû à la chimiosensibilité de la tumeur, l'accès à la chimiothérapie et l'impact sur la fonction pulmonaire.

Introduction: L’évaluation de la complexité du patient dans toutes ses dimensions bio-psycho-sociales est au coeur de la pratique des soins palliatifs. Il n’existe pas d’échelle validée permettant d’objectiver cette complexité. Une étude menée par Luc Chevalier a étudié la fidélité inter-juges d‘une échelle de gradation de la complexité du patient en soins palliatifs, créée en 2012 à partir de la grille GEMAU. Les résultats retrouvaient une qualité d’accord inter-juges médiocre pour 5 des 10 items de l’échelle et un accord de qualité modérée pour 2 des 10 items. Une deuxième étude menée par Charlotte Decherf-Crombé a cherché à identifier ces discordances, via une étude qualitative prospective d’observation passive. Les résultats ont révélé plusieurs facteurs de discordance. De ces résultats, une nouvelle échelle a été élaborée. Matériel et méthode: Il s’agit de la poursuite du processus d’élaboration de cette nouvelle échelle, par l’obtention d’un consensus d’experts selon une méthode Delphi. Cette étude a été effectuée auprès de 11 médecins travaillant dans 4 USP de la région Nord-Pas-de-Calais. Il leur a été demandé de noter sur une échelle de Likert de 1 à 4, la pertinence des 9 items de l’échelle. Les items retenus devaient obtenir une moyenne supérieure à 3. Résultats: 9 des 11 experts ont participé à cette étude. 7 items ont été validés au premier tour. L’item 5 « troubles neuropsychiatriques» et l’item 6 « questionnement sur la prise en charge » ont dû être reformulés. Deux tours ont permis l’obtention d’un consensus. Conclusion: Cette étude a permis une approbation de l’échelle de gradation de la complexité du patient en soins palliatifs via une méthodologie Delphi. Le recrutement d’experts ayant participé au 2 précédentes études, a garanti une bonne pertinence dans le processus de validation de cet outil. Une étude de fidélité inter-juges devra être réalisée sur cette nouvelle échelle.

Introduction Le stage ambulatoire de niveau 1 est incontournable à la formation des internes de médecine générale (IMG). Sur Lille, deux travaux ont étudié ce sujet : la thèse qualitative de R. Badie-Perez et celle quantitative de C. Domergue. Il a semblé nécessaire de réaliser une étude complémentaire sur un échantillon d'internes plus important. L'objectif de ce travail était de déterminer les critères entrant dans le choix du stage ambulatoire des IMG de Lille afin de permettre aux prochaines promotions d'internes de choisir leur stage de manière plus éclairée. Méthode Cette étude observationnelle, transversale et rétrospective concernait les IMG devant se répartir pour le stage ambulatoire de niveau 1 pour les semestres de mai, novembre 2015 et mai 2016. Un questionnaire était envoyé par LimeSurvey®. L'analyse statistique a été réalisée de manière descriptive. Puis, afin de déterminer le degré de dépendance des variables, des tests de Khi deux de Pearson et le cas échéant des tests exact de Fisher ont été effectués. Une déclaration informatique et liberté n°2016-18 auprès du CNIL a été réalisée. Résultats Sur 324 internes inclus, 284 avaient répondu au questionnaire. Pour 80% des internes, le stage ambulatoire était le plus important de la maquette. Les déterminants principaux étaient l'acquisition d'une autonomie (91%), la distance (90%) et les coûts de trajet (71%). L'aide financière instaurée en 2014 incitait 50% des internes à choisir un terrain de stage plus éloigné. Soixante-cinq pour cent des internes ne choisissaient pas en fonction des maitres de stage (MSU). Il existait un lien statistiquement significatif entre le genre de l'interne et le choix d'un MSU de sexe féminin (p=0,005), ce qui n'était pas le cas envers un MSU de sexe masculin (p=1). Le projet professionnel de l'interne était lié à l'importance portée au stage ambulatoire de niveau 1 (p<0,001). Il existait un lien statistique significatif entre le rang à l'ECN et la réalisation d'un choix éclairé (p<0,001). Cinquante-quatre pour cent des internes jugeaient ne pas avoir fait un choix éclairé. Le souhait d'informations supplémentaires était exprimé par 95% des internes. Conclusion Faute d'informations complémentaires, les IMG choisissaient en fonction de leurs convenances personnelles. Suite à ce travail, un projet de site internet regroupant les informations, nécessaires au choix des internes et recueillies auprès des MSU, est en cours de réalisation pour les prochaines promotions.

Contexte : L’hypnoanalgésie est utilisée depuis 2013 en pédiatrie au CHRU de Lille pour améliorer le confort des enfants subissant une endoscopie digestive sous sédation consciente alors qu’à notre connaissance aucune étude n’a évalué son efficacité dans cette indication. L’objectif de cette étude était de déterminer l’efficacité et la tolérance de l’hypnoanalgésie pour les endoscopies digestives dans notre centre et de rechercher d’éventuels facteurs associés au succès de cette procédure. Méthode : L’étude était prospective, monocentrique. Elle incluait 140 patients âgés de 6 à 18 ans pour lesquels une endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) ou une rectosigmoïdoscopie était réalisée à l’hôpital Jeanne de Flandres (CHRU de Lille) entre le 1er juin 2016 et le 31 juillet 2017. L’hypnoanalgésie était réalisée selon la méthode ericksonienne par du personnel formé. Le succès de l’hypnoanalgésie était défini à priori par la possibilité de réaliser l’endoscopie en totalité associée à une bonne tolérance de l’examen évaluée par le patient en fin de procédure. Les niveaux de satisfaction du médecin, de l’infirmière et de l’enfant étaient recueillis après l’examen au moyen d’un questionnaire standardisé. Résultats : L’âge médian des patients inclus était de 12 ans (9,0;14,0). Le sex ratio H/F était de 0,5. Parmi les 140 examens étudiés, 50,7% (n=71) étaient des EOGD seules, 48,6% (n=68) des rectosigmoïdoscopies et 0,7% (n=1) associait une EOGD et une rectosigmoïdoscopie. Une sédation légère par mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) et/ou midazolam était associée à l’utilisation de l’HA dans 136 cas (97,1%). L’efficacité de l’hypnoanalgésie était de 82,9%. Les patients du groupe succès étaient plus âgés que ceux du groupe échec (13 ans versus 8 ans, OR : 1,34, IC 95% [1,10– 1,62], p=0,003). Les échecs étaient 16 fois plus fréquents en cas d’endoscopie digestive haute par rapport à la rectosigmoïdoscopie. Le niveau de satisfaction des intervenants concernant l’examen était élevé (médecin 84,8%, infirmière 86%, enfant 92,1%) et fortement associé au succès de l’hypnoanalgésie quelle que soit la personne qui l’évaluait (p<0,001). Conclusion : Les résultats suggèrent que l’hypnoanalgésie associée à des benzodiazépines et/ou au protoxyde d’azote permet la réalisation des endoscopies digestives dans de bonnes conditions pour l’examinateur et l’enfant sans devoir recourir à la contention ou à l’anesthésie générale.

Contexte : L'éosinophilie sanguine (> 500/mm3) peut être observée dans de nombreuses pathologies. Parmi les maladies à éosinophiles, 2 d’entre elles peuvent constituer un défi diagnostic : le Syndrome Hyperéosinophilique (SHE) et la Granulomatose Eosinophilique avec Polyangéite (GEPA). Nous avons réalisé une étude comparative de patients hyperéosinophiliques présentant des manifestations systémiques, associées ou non un asthme et, avec ou sans anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) de spécificité myélopéroxydase (MPO), afin de proposer des critères discriminants entre EGPA et HES. Méthodes : Dans cette étude rétrospective, observationnelle et monocentrique, nous avons comparé les caractéristiques clinico-biologiques des patients avec (1) une hyperéosinophilie supérieure à 1G/L et, (2) des ANCA de spécificité MPO et/ou des manifestations systémiques extrapulmonaire en relation avec une hyperéosinophilie tissulaire. Dans un second temps, nous nous sommes intéressés à la valeur de la C-reactive protein (CRP) et avons comparé les manifestations cliniques des patients asthmatiques ANCA négatifs avec les groupes de CRP élevée et basse. Résultats : Parmi les 552 patients, 166 patients étaient inclus et répartis dans 3 groupes : le groupe GEPA ANCA+ (Groupe 1, n=18), le groupe Asthme ANCA- (Groupe 2, n=65) et le groupe Non-asthmatique ANCA- (Groupe 3, n=83). Dans ce dernier groupe, on rapportait 10 cas de vascularite sans profil de type GEPA associé. Le groupe 1 présentait le taux de CRP le plus élevé (médiane 76.5mg/L [23-131], le groupe 3 la plus basse [médiane 3mg/L [0-12] et le groupe 2 un taux intermédiaire (médiane 35 mg/L [8-73]). Le groupe 2 était hétérogène contenant aussi bien des patients avec un diagnostic de SHE que de GEPA. En utilisant le groupe GEPA ANCA+ comme un modèle diagnostique de GEPA et, le groupe Non asthmatique ANCA- comme un modèle en faveur d’un SHE, nous avons élaboré une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic). Le meilleur cut-off retrouvé pour le taux de CRP, en faveur d’un diagnostic de SHE, était < 36 mg/L avec une sensibilité de 94,8% [87,2 ; 98.6] et une spécificité de 97,3% [69.8 ; 99.8]. Dans le groupe Asthme ANCA-, les patients avec une CRP inférieure au seuil de 36 mg/L remplissaient moins fréquemment les critères de l’American College of Rheumatology 1990 (37% vs 83%, p=0,0003), ainsi que les critères du Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires et de l’European Respiratory Society 2016 (GEPA) (13% vs 55%, p = 0,0007), présentaient moins de purpura (3% vs 28%, p=0,0122) et, de mononévrite (7% vs 31%, p=0,0163). Conclusion : Chez les patients asthmatiques ou non, avec une hyperéosinophilie et des manifestations systémiques, notre étude suggère qu’un taux faible de CRP est en faveur d’un diagnostic de SHE.