La trisomie 21 est une anomalie congénitale chromosomique engendrant de nombreuses malformations et pathologies. L’hypotonie est l’une des complications les plus retrouvées chez les patients atteints. Elle a, avec d’autres caractéristiques de ce syndrome, un impact direct sur les dysfonctions et parafonctions rencontrées. L’environnement fonctionnel n’est souvent pas propice à un développement oro-facial et une croissance harmonieuse. L’objet de cette thèse est de développer la prise en charge fonctionnelle, interceptive et orthopédique du patient présentant une trisomie 21 par le spécialiste en orthopédie dento-faciale. L’inclusion des pathologies associées, a prise en charge au fauteuil et la relation avec la famille y sont abordées, ainsi que la prise en charge fonctionnelle par d’autres professions médicales et paramédicales. Une prise en charge pluridisciplinaire étant indispensable à la prise en charge fonctionnelle.

La pulpotomie cervicale est une thérapeutique de conservation de la vitalité pulpaire indiquée en cas d’effraction pulpaire pour les dents temporaires et les dents permanentes immatures. Pour les dents permanentes matures, cette thérapeutique est encore considérée comme un traitement temporaire, réalisé en urgence en cas de pulpite irréversible, dans le but de soulager la douleur. Cependant, les avancées technologiques des dernières décennies en terme de biomatériaux ainsi que la meilleure compréhension des mécanismes de cicatrisation pulpaire poussent la communauté scientifique à envisager cette thérapeutique comme traitement d’usage de la dent permanente. Par conséquent, de nombreuses études mettent aujourd’hui en évidence des résultats encourageants qui permettent de considérer cette thérapeutique comme une alternative à la biopulpectomie pour les dents permanentes matures atteintes de pulpite irréversible. Ce travail s’intéresse dans un premier temps à la pertinence du diagnostic de l’état pulpaire. Puis, les avantages et inconvénients de la pulpotomie cervicale sont abordés. Enfin, un arbre décisionnel est proposé de manière à guider la prise de décision relative à l’indication de cette thérapeutique dans le cadre de la pulpite irréversible de la dent permanente mature.

La recherche de nouveaux matériaux de reconstitution et le développement des techniques adhésives ont complètement changé la pratique quotidienne de la chirurgie dentaire. Les anciens grands principes de reconstitution, très gourmand en tissu dentaire sain, ne sont plus d’actualité. Un nouveau courant de pensée, basé sur l’observation et la copie de la nature, nous permet aujourd’hui de « mimer » la nature : c’est le biomimétisme. Ces reconstitutions biomimétiques ont pour but d’imiter les caractéristiques naturelles des dents de façon biologique, mécanique et esthétique. Nous sommes en plein cœur d’une révolution de la dentisterie restauratrice. Avec la multiplication des sources d’information, l’exigence croissante de nos patients et l’allongement de l’espérance de vie, il nous est indispensable de maitriser ces nouveaux principes.

En 2019, les exigences esthétiques s’accentuent dans les cabinets dentaires et l’orthodontiste se doit de prendre en considération le cadre gingival lors du sourire. Il doit repérer les traitements à risque et anticiper les pertes papillaires. Lors de l’examen clinique, la découverte d’un triangle noir interdentaire doit amener le praticien à réfléchir sur son étiologie et son traitement. Plusieurs disciplines se partagent le traitement des pertes papillaires : la parodontologie, la dentisterie restauratrice et l’orthodontie. L’orthodontie permet de modifier le cadre papillaire ou « maison papillaire » par diverses approches : gestion de la divergence radiculaire, réduction amélaire proximale, ingression et extrusion orthodontique. Le but de ce travail sera d’éclairer le praticien dans la prévention, le diagnostic et le traitement des pertes papillaires interdentaires.

Contexte La dysfonction diastolique (DD) est très fréquente dans le rétrécissement aortique serré, en raison de la rigidité myocardique en lien avec l’hypertrophie cardiomyocytaire et la fibrose interstitielle. Après remplacement valvulaire aortique (RVA), le remodelage myocardique est partiellement réversible, la DD régresse, les symptômes et le pronostique des patients sont améliorés. Notre travail portait sur l’étude de l’évolution et de l’impact pronostique de la rigidité ventriculaire gauche diastolique après RVA, paramètre indépendant des conditions de charge. Matériel et Méthodes De Janvier 2009 à Juin 2018, nous avons prospectivement inclus tous les patients adressés au CHU de Lille pour un RVA et évalué en ETT en postopératoire (J7). Un sous-groupe a été évalué avant et après chirurgie cardiaque. Les patients ont été séparés en fonction de la médiane de rigidité postopératoire i.e. basse (β < 6,15) et haute (β ≥ 6,15). Les patients ont été suivis pour la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaire, insuffisance cardiaque, AVC et hospitalisation pour un motif cardiovasculaire). Résultats 500 patients ont été inclus (251 dans le groupe rigidité basse, 249 dans le groupe rigidité haute). Nous ne notions pas d’évolution de la rigidité diastolique en postopératoire précoce (pré vs. postopératoire : 5,96 ± 0,51 vs 5,99 ± 0,48, p=0,58). La créatininémie préopératoire (p = 0,0033) et la rigidité préopératoire (p = 0,0014) étaient les seuls paramètres indépendamment associés à la rigidité postopératoire. Nous ne retrouvions pas de différence significative concernant la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs entre le groupe rigidité basse vs. haute, respectivement 57 (23,65%) vs. 45 (19,40%), p=0,07. Enfin la PTDVG et la SOG étaient les seuls paramètres de fonction diastolique associés au pronostic (respectivement p= 0,05 et p=0,0014). Conclusion La rigidité ventriculaire gauche postopératoire précoce après RVA n’est pas retrouvée comme facteur pronostique de survenue d’évènements cardiovasculaires dans notre étude.

Contexte : Les formes sévères de bronchiolites nécessitent une hospitalisation en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP). L’efficacité de l’assistance ventilatoire non invasive est démontrée depuis une vingtaine d’années dans le traitement de la bronchiolite sévère. Son utilisation est bien définie, mais aucun consensus concernant son sevrage n’existe. Cette étude évaluait l’application d’un protocole infirmier de sevrage de l’assistance ventilatoire non invasive chez des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite modérée à sévère en USIP et vérifiait la sécurité d’utilisation de ce protocole. Méthodes : Une étude rétrospective, monocentrique était menée dans l’USIP de l’hôpital Robert Debré à Paris pendant les périodes épidémiques de bronchiolite entre 2015 et 2017. Tous les patients de moins d’un an, hospitalisés pour une bronchiolite et nécessitant un support ventilatoire étaient inclus. Les groupes de patients sans et avec utilisation du protocole étaient comparés sur le plan de la survenue de complications, de durée d’assistance ventilatoire et de durée d’hospitalisation en USIP et totale. Résultats : 191 patients étaient inclus dans l’étude, 115 dans le groupe sans protocole et 72 dans le groupe avec protocole. Le taux d’application du protocole infirmier était de 90% (n=72/80). La survenue de complication n’augmentait pas avec l’utilisation du protocole (n=45/115, 37,8% sans protocole contre n=22/72, 30,6% avec, p=0,308). L’utilisation du protocole n’augmentait ni la durée de ventilation ni les durées d’hospitalisation. La durée de l’assistance ventilatoire totale était de 41 heures [19-74] sans protocole contre 49 heures [29-89] avec (p=0,082), et la durée de CPAP (continious positive airways pressure) de 27 heures [17-49] sans protocole et 30 heures [13-51] avec protocole (p=0,522). Les nourrissons séjournaient en USIP 3,5 jours [3-5] sans protocole contre 4 jours [3-5,5] avec protocole (p=0,383), la durée totale d’hospitalisation était de 10 jours [7-14] sans protocole contre 10 jours [7-12] avec protocole (p=0,447). Conclusion : L’utilisation d’un protocole infirmier de sevrage de l’assistance ventilatoire non invasive était possible et simple avec un très bon taux d’application. Son utilisation était sûre. L’utilisation du protocole n’augmentait pas la survenue de complications liées à l’assistance ventilatoire. Il permettait un sevrage optimal sans allonger la durée de ventilation, ni durée d’hospitalisation totale et en USIP. Les pratiques professionnelles semblaient être harmonisées et les équipes paramédicales plus autonomes.

Contexte : la stratification pronostique des patients est un enjeu majeur de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque systolique. Plusieurs paramètres tels que le BNP, la dysfonction systolique du ventricule gauche et le pic de VO2 sont des marqueurs pronostiques de mortalité cardiovasculaire bien établis. Notre objectif était d’étudier la surface de l’oreillette droite, en tant que paramètre pronostique de mortalité cardiovasculaire dans cette population. Méthode : nous avons inclus tous les patients consécutifs porteurs d’une insuffisance cardiaque avec une altération de la FEVG et/ou une dilatation du ventricule gauche, qui ont été hospitalisés pour la réalisation d’un bilan pronostique entre janvier 1998 et décembre 2016 au CHU de Lille. Chaque patient a été évalué sur le plan clinique, biologique, morphologique et a effectué une épreuve d’effort métabolique et un Holter-ECG. Le critère de jugement principal était la mortalité cardiovasculaire, en incluant la transplantation cardiaque en urgence et l’assistance cardiaque. Résultats : sur les 1565 patients inclus, la mortalité cardiovasculaire s’élève à 34% soit 530 patients, après un suivi médian de 5.06 [2.53 – 8.28] ans. L’augmentation de la surface de l’oreillette droite au-dessus de 18.5cm² augmente le risque d’1.57 [1.26 – 1.96] fois d’avoir un décès d’origine cardiovasculaire. Les autres paramètres indépendants de mortalité cardiovasculaires connus comme le BNP, la classification NYHA ou la dilatation ventriculaire gauche sont retrouvés dans cette étude. La surface de l’oreillette droite n’apparaît pas comme un marqueur pronostique de la mortalité toutes causes. Conclusion : chez les patients suivis pour une insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, la dilatation de la surface de l’oreillette droite est un marqueur pronostique indépendant de mortalité cardiovasculaire. Il semble même dans cette étude être plus intéressant à utiliser que d’autres marqueurs de dysfonction ventriculaire droite.

Introduction - Les produits de contraste iodés (PCI) peuvent occasionner des réactions immédiates après leur injection. Un mécanisme immunologique d’hypersensibilité (HS) IgEmédiée, dit « allergique », en est parfois la cause. Nous avons étudié la prévalence de cette HS parmi les patients ayant présenté une réaction immédiate après injection de PCI. Matériels et Méthodes - Étude observationnelle, rétrospective, monocentrique. Tous les patients adressés consécutivement entre Janvier 2010 et Juin 2019 dans notre service d’allergologie pour suspicion d’allergie aux PCI ont été recrutés. Nous avons inclus les patients ayant réalisé des tests cutanés après une réaction immédiate au PCI. L’anamnèse, les antécédents médicaux, les résultats des tests cutanés ont été collectés dans le dossier patient. Une HS IgE-médiée au PCI était diagnostiquée lorsque le prick-test pur ou les intradermoréactions diluées (10-5 à 10-1) étaient positives. Résultats - Parmi les 85 patients inclus, une HS IgE-médiée a été diagnostiquée chez 7 patients (8,2%). Une allergie croisée a été mise en évidence chez 2 patients entre l’iodixanol, l’iohexol et l’ioversol et entre l’iodixanol et l’ioxitalamate. En analysant la prévalence de l’HS IgE-médiée en fonction du grade de sévérité de la réaction initiale, celle-ci était de 4,2 % (2 cas sur 48) pour les réactions de grade I, de 10,7 % (3 cas sur 28) pour les réactions de grade II, de 22% (2 cas sur 9) pour les réactions de grade III. Aucune différence significative (p>0,17) n’a été observée entre les groupes de patients allergiques et non allergiques concernant le sexe, l’âge, les antécédents médicaux, le mode d’administration du PCI lors de la réaction immédiate initiale. Discussion - La faible prévalence de l’HS IgE-médiée chez les patients avec réactions immédiates aux PCI, soit 1 cas sur 10, ne doit pas être un frein à la réalisation du bilan allergologique. Celui-ci permet de conseiller les patients sur la conduite à tenir en cas de nouvelle injection de PCI.

INTRODUCTION : le surpoids et l'obésité représentent le cinquième facteur de risque de décès au niveau mondial. En France, 7 millions de personnes sont considérées obèses. C’est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge globale, pluridisciplinaire et au long cours. Chez des patients sélectionnés, la Chirurgie de l’obésité CO, associée à une modification des habitudes de vie, permet de contrôler ou d’améliorer les comorbidités, la qualité de vie et de diminuer la mortalité liée à l’obésité. La haute autorité de santé HAS a prédéfini les indications et contre-indications de la CO. Cette prise en charge multidisciplinaire se fait dans des Centres spécialisés de l’obésité. En 2016, 58 130 interventions y ont été réalisées. Restrictives, malabsorptives, ou combinant les deux actions, les techniques pratiquées de nos jours sont : l’anneau gastrique, la Sleeve gastrectomie, le Roux-en-Y-Gastric-Bypass ou la dérivation bilio-pancréatique. Notre objectif était de mener une revue de la littérature des études qui analysaient l’influence de la CO sur l’absorption médicamenteuse. MÉTHODES : en utilisant les moteurs de recherche PUBMED, MEDLINE PLUS et GOOGLE SCHOLAR, nous avons effectué une recherche sur 3 phases, portant au total le nombre d’articles à analyser à 71 : 68 articles et 3 abstracts. RÉSULTATS : différents types d’études ont été publiées : études pharmacocinétiques (n=39), cas cliniques (n=12), études rétrospectives (n=12), dosages sanguins ou évaluations clinique en post-chirurgie (n=4), études prospectives (n= 3) et transversales (n=1). Au total, il s’agissait d’une analyse de 25 classes thérapeutiques représentant pas moins de 64 molécules. ANALYSE DES RÉSULTATS : parmi les molécules les plus prescrites en pratique clinique, on peut retenir que l’absorption de la metformine était majorée après CO. Pour les statines, les résultats étaient contradictoires. Pour les antibiotiques, l’absorption était majoritairement diminuée. L’effet antiagrégant plaquettaire de l’acide acétylsalicylique après CO était majoré. Par ailleurs, la CO ne diminuait pas l’absorption du paracétamol, du desogestrel, des anticoagulants d’action directe et des AVK, de la lévothyroxine ainsi que la majorité des traitements à visée cardio-vasculaire (ARA-2, bétabloquants). Parmi les psychotropes, l’absorption des IRS était diminuée dans 5 études sur 6. Concernant le lithium, un risque majoré d’intoxication aigue en post-chirurgie a été rapporté à de nombreuses reprises. Concernant les techniques de CO, les interventions de type JIB étaient constamment responsables de malabsorption médicamenteuse et ce quelque soit la classe. On ne retrouve pas de différence significative en terme de malabsorption médicamenteuse entre les autres techniques de chirurgie. CONCLUSION : à notre connaissance, ceci est le premier travail analysant l’ensemble des études sur l’absorption médicamenteuse après CO publiées jusqu’à ce jour. L’absorption médicamenteuse variait selon la classe thérapeutique ou la technique de chirurgie utilisée. Cependant, le niveau de preuve de tous ces travaux reste faible. Compte-tenu des effectifs relativement faibles et du design souvent observationnel des études. Ainsi, à l’avenir, la réalisation d’études de plus forte puissance semble nécessaire pour évaluer l’influence de la CO sur l’absorption des médicaments, notamment les plus prescrits. En attendant, une surveillance clinique et biologique en post-chirurgie s’avère indispensable.

La bactériémie à Pseudomonas aeruginosa est une infection rare et opportuniste, généralement associée aux soins, et touchant particulièrement les patients immunodéprimés avec une morbi-mortalité élevée. Le but de notre étude est de décrire la survenue de cette infection, sa prise en charge et son impact chez les patients d’Hématologie. Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a été menée au CHU de Lille. Tous les patients majeurs suivis en Hématologie et ayant présentés une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa entre janvier 2011 et décembre 2018 étaient inclus. Les données des patients étaient recueillies à partir des dossiers manuscrits et informatiques. L’objectif principal était l’évaluation de la mortalité à 30 jours. Les objectifs secondaires étaient la détermination des facteurs associés à la mortalité, en particulier l'impact d'une antibiothérapie adaptée ; et l’évaluation de la mortalité à 12 mois. Sur 8 ans, 107 patients d’Hématologie subissaient 127 bactériémies à Pseudomonas aeruginosa. La mortalité était de 37,4% à 30 jours et de 62,6% à 12 mois. L’acquisition était quasi-exclusivement nosocomiale et la porte d’entrée souvent indéterminée. La bactérie présentait un profil de résistance élevé dans 40,2% des cas. Une antibiothérapie empirique adaptée était administrée pour 70,5% des patients, dont 41,1% combinée. La survenue d’un choc septique, l’admission en réanimation, une CRP élevée et une bactériémie soutenue étaient des facteurs de risque de mortalité précoce. La survie était significativement améliorée en cas d’antibiothérapie probabiliste adaptée, à fortiori combinée. Il existe une amélioration dans la prise en charge des bactériémies à Pseudomonas aeruginosa qui reste très sévère, avec un réel intérêt à la mise en place d’une bithérapie anti-infectieuse précoce. Des progrès restent à réaliser pour lutter contre cette infection mortelle, en particulier concernant la décontamination des sources hospitalières.