Les lésions lichénoïdes orales sont des lésions semblables au lichen plan oral mais pour lesquelles il existe un facteur étiologique spécifique. Elles peuvent affecter toute la muqueuse buccale et touchent principalement les femmes entre 45 et 65 ans. Ce travail présente ces différentes lésions qui sont retrouvées associées aux matériaux dentaires et agents aromatisants, aux médicaments et à la maladie du greffon contre l’hôte. Cette thèse se veut être un outil pour le chirurgien-dentiste en dégageant la démarche diagnostique et la prise en charge de ces lésions, afin que celui-ci puisse établir un diagnostic précis et mettre en place un traitement spécifique ainsi qu’un suivi régulier pour ces patients, en collaboration avec les médecins spécialistes concernés.

Les prothèses fixées antérieures peuvent entrainer des conséquences esthétiques iatrogènes visibles au moyen ou long terme. Tout praticien est, par conséquent, amené à y faire face et doit savoir répondre aux demandes esthétiques croissantes des patients. Ce travail recense différentes altérations esthétiques et apporte une approche de prise en charge afin de permettre au praticien de les appréhender. Deux cas cliniques sont également présentés pour illustrer l’expérience au cabinet omnipratique ainsi qu’une annexe qui est une charte d’examen clinique dans le but d’aider le praticien dans sa première consultation esthétique sur prothèse déjà existante.

Les   jeunes   patients   atteints   de   dysplasie   ectodermique   souffrent   de   troubles esthétiques et fonctionnels. Un diagnostic et une interception précoce sont indispensable pour améliorer le développement physiologique et socio-psychologique. Ce cas clinique a pour objectif d’illustrer la prise en charge et le traitement bucco-dentaire d’un enfant atteint de dysplasie ectodermique diagnostiquée de manière fortuite à l’âge de 5 ans, malgré les signes indéniables de cette pathologie. Au moyen d’une prothèse de recouvrement maxillaire et d’une prothèse complète mandibulaire conventionnelle, les apports ainsi que les limites de ces traitements seront mis en avant. Le suivi ainsi que le bien être de l’enfant seront la pierre angulaire de cette prise en charge.

La corticotomie est une technique chirurgicale apparue au début du 20ième siècle, dans  laquelle il s’agit d’effectuer des incisions de la corticale osseuse en regard des dents à déplacer. Elle a pour but de diminuer le temps de traitement orthodontique en facilitant les déplacements dentaires grâce à la chirurgie. Popularisée par Köle en 1959, il supposait que les dents se déplaçaient par blocs osseux. Les travaux de H. Frost en 1983 ont permis de mettre en évidence le phénomène d’accélération régionale à l’origine du déplacement dentaire. Ainsi, grâce à l’évolution des connaissances en termes de biologie cellulaire et d’ingénierie tissulaire, elle a connu un regain d’intérêt dans les années 2000 avec les travaux de Wilcko et al. Ils décrivent une technique qu’ils ont nommé l’Orthodontie Accélérée par Ostéogénèse Parodontale, dans laquelle ils lèvent un lambeau, fraisent l’os, et ajoutent du matériel de greffe avant de refermer. Elle permet non seulement d’accélérer le déplacement dentaire, mais elle permettrait aussi d’améliorer le support parodontal grâce à la greffe. Peu de complications ou d’effets indésirables n’ont été rapportés dans la littérature. Cependant, elle reste traumatique et invasive ; c’est pourquoi des techniques plus conservatrices sont apparues telles que la corticotomie « flapless » et les micro-ostéoperforations. Il semblerait que ces techniques soient aussi efficaces pour accélérer les déplacements orthodontiques. Davantage de recherches sont nécessaires cependant afin de définir un protocole qui fasse office de concensus, et développer cette procédure en pratique courante dans l’intérêt du patient.

Introduction : Les politiques actuelles visent à effectuer des économies dans le domaine de la santé tout en améliorant la prise en charge des patients. La pratique de l’échographie par les médecins généralistes pourrait être un enjeu dans une nouvelle organisation du système de santé. Méthode : Une étude qualitative, par théorisation ancrée a été menée sur des médecins généralistes ne pratiquant pas l’échographie dans le département du Nord et du Pas-De-Calais, par entretiens semi dirigés. 11 médecins ont été interrogés du 4 octobre 2018 au 6 octobre 2019. Résultats : Il existe un manque de connaissance générale sur les spécificités de la pratique de l’échographie au cabinet par les médecins généralistes. La distinction échographie / échoscopie était inconnue et source de confusion. L’échoscopie était la plus adaptée en médecine générale. Elle permettait une aide au diagnostic et une amélioration de la pratique du médecin généraliste à condition d’être bien formé. Elle améliorait la prise en charge du patient et optimisait le parcours de soins. Plusieurs freins étaient mis en évidence : manque de temps pour se former et pratiquer, le coût et le manque d’expérience. Un travail de communication, d’information sur l’échographie au cabinet par des personnes fiables était nécessaire pour promouvoir cette pratique. La télé-échographie pouvait être intéressante pour s’affranchir de l’incertitude diagnostique. Conclusion : L’échographie en médecine générale est plus utile sous forme d’échoscopie. C’est un outil d’aide au diagnostic supplémentaire au même titre que le stéthoscope. Il pourrait améliorer la pratique du médecin généraliste, le rendre plus autonome. L’intégration d’une formation universitaire obligatoire d’initiation à l’échographie générale est souhaitable.

Contexte : La protéolyse plasmatique du facteur von Willebrand par l’ADAMTS13 est une fonction physiologique primordiale dans la régulation de l’hémostase primaire. Les fragments de protéolyse générés ne sont actuellement mis en évidence que de manière semi-quantitative, ne permettant pas une évaluation fine de la protéolyse. Ce travail a eu pour objectif le développement et l’évaluation d’une méthode ELISA permettant le dosage plasmatique ex-vivo des fragments de protéolyse du facteur von Willebrand (fp-VWF) dans une cohorte de patients avec une maladie de Willebrand constitutionnelle. Matériel & Méthodes : Principe du test : La mise au point de l’ELISA a nécessité l’obtention d’un standard riche en fp-VWF, obtenu par la protéolyse in vitro en conditions dénaturantes d’un concentré plasmatique de VWF (Wilfactin®) par de l’ADAMTS13 d’un pool plasmatique. L’étalonnage est construit par dilutions de ce standard riche en fp-VWF. La spécificité de l’ELISA provient de l’anticorps monoclonal utilisé dans l’étape de capture. Ce dernier reconnaît un épitope adjacent au site de protéolyse, non accessible sur la molécule native. Après l’étape de capture sur une microplaque 96 puits, l’étalonnage et les échantillons sont déposés. Un anticorps polyclonal anti-VWF humain conjugué à la peroxydase est utilisé pour l’étape de révélation. L’ajout du substrat TMB permet ensuite l’obtention d’une coloration dont la DO est lue sur un lecteur de microplaque à 450 nm. Evaluation : Nous avons évalué les performances analytiques intrinsèques du test et son intérêt au sein d’une cohorte de patients du centre de référence de la maladie de Willebrand en comparant les taux de fp-VWF entre un groupe contrôle (n=33) et trois groupes de variants d’intérêt de maladie de Willebrand constitutionnelle: 2A (IIA) (n=36), 2A (IIE) (n=20) et 2B (n=28) Résultats : Le taux de fp-VWF est significativement augmenté dans le groupe 2A (IIA) par rapport aux groupes 2A (IIE) et contrôle (p<0,001). Il existe un effet matrice pour un taux de fp-VWF>25% qui ne nuit pas au caractère discriminant du test. Les autres performances analytiques du test (limites de détection et quantification, répétabilité, fidélité intermédiaire) sont satisfaisantes. Conclusion : Nous avons mis au point un test ELISA permettant le dosage du fp-VWF dans le plasma. Il s’agit du 1er test biologique permettant une évaluation quantitative et ex-vivo du fp-VWF. Une évaluation plus fine de la protéolyse du VWF par l’ADAMTS13 est possible par ce test qui s’avère discriminant entre deux variants de maladie de Willebrand constitutionnelle : le 2A (IIA) et le 2A (IIE). Ce test ouvre des perspectives avec des applications potentielles tant dans le domaine hémorragique (Willebrand acquis et constitutionnel) que thrombotique (purpura thrombotique thrombocytopénique).

L'insuffisance rénale aiguë du post-partum

Contexte : La loi autorise une interruption médicale de grossesse (IMG) pour raison maternelle quelque soit le terme de la grossesse si il existe un péril grave de la santé de la femme. La grossesse, état à l’origine de nombreux bouleversements physiques et psychiques, peut entrainer ou aggraver certains troubles ou manifestations psychiatriques. C’est pourquoi, le psychiatre peut au cours de sa pratique être confronté à une femme en demande d’IMG pour péril psychique. Méthode : Une synthèse des données de la littérature sur le sujet nous a amené à une réflexion sur le rôle et la position du psychiatre face à une femme en demande d’IMG pour trouble psychiatrique. Cette réflexion théorique a été enrichie de l’analyse de cas cliniques. Résultats : Comment définir un péril psychique ? Au niveau législatif, il n’existe pas de définition précise du péril. Au niveau médical, le peu de la littérature existante sur le sujet retrouve trois grands types d’indications de recevabilité d’une demande d’IMG pour péril psychique. La première est le risque majeur de passage à l’acte autoagressif lié à la grossesse. Les suivantes renvoient à la notion d’une souffrance psychique incompatible avec la poursuite de la vie mentale de la femme : une maladie mentale sévère et/ou chronique aggravée par la grossesse et un risque pour la santé mentale de la femme en cas de poursuite de la grossesse. Mais, comment démontrer cliniquement ce péril psychique lié à la grossesse ? A travers nos cas cliniques, nous notons que les femmes pour lesquelles une IMG pour péril psychiatrique a été accepté, vivaient cette grossesse comme un état « insupportable » marqué par un « blanc » de représentation maternelle foetale. Comment alors accompagner et soulager cette souffrance psychique dans la temporalité limitée à quelques mois d’une grossesse avancée ? Au-delà de cette réflexion clinique, cette demande d’IMG pour péril psychique apporte plusieurs questionnements éthiques. Comment s’assurer des capacités de la femme qui présente un trouble psychiatrique à demander et à consentir aux soins liés à la grossesse? Et, quelle place donner au foetus dans la décision ? Dans le cadre de la loi, la prise de décision finale de recevabilité de la demande d’IMG est systématiquement réalisée en commission pluridisciplinaire. Conclusion : Chaque demande d’IMG amène une réflexion clinique et éthique individuelle car il peut y avoir des réponses différentes pour une même pathologie psychiatrique en fonction du désir de la mère, de l’évolution des symptômes psychiatriques de la mère et du terme de la grossesse.

Contexte : La reconnaissance des droits des personnes handicapées a abouti en 2005 à la promulgation d’une loi pour l’égalité des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Cette loi prône notamment l’accessibilité de tous les établissements recevant du public, dont les cabinets médicaux, à l’horizon 2015. Aucune étude ne s’est intéressée à l’état d’accessibilité des cabinets médicaux dans la Pas-de-Calais à deux ans de l’échéance de mise aux normes. Méthode : Une enquête quantitative descriptive par observation directe a été réalisée auprès des 38 médecins généralistes libéraux, non homéopathes ou acupuncteurs, de la ville d’Arras. Résultats : Le taux de participation était de 76,3%. Seul 20,7% des cabinets observés respectaient les normes d’accessibilité ou nécessitaient des aménagements minimes. Sur 16 critères d’accessibilité opposables, 6 cabinets avaient entre 14 et 16 points. La moyenne était de 10,2 et un cabinet sur 4 répondait à moins de 7 critères d’accessibilité. Uniquement 40% des médecins n’étant pas aux normes envisageaient la mise en conformité de leur cabinet alors qu’ils étaient 72% à connaître les normes et 69% à connaître l’échéance. L’aspect technique des travaux nécessaires et le coût engendré par la mise aux normes étaient deux freins à la mise en accessibilité respectivement cités par 65% et 35% des médecins. 54% d’entre eux seraient favorables à une aide financière. La possibilité d’examiner les patients à mobilité réduite à leur domicile représentait également un facteur limitant (65%). L’année de construction du cabinet avant 2005 s’est révélée être un facteur de risque de non-conformité des locaux

Contexte L'accessibilité à une greffe rénale peut-être limitée par une immunisation HLA. Afin de faire face à cet obstacle, l'agence de la biomédecine propose le programme hyperimmunisé antigènes permis pour les patients ayant un Taux de Greffon Incompatible (TGI) supérieur à 85%. Néanmoins, les patients hyperimmunisés présentant un TGI > 95% ont une chance minime d'être greffés, c'est pourquoi un protocole de désimmunisation peut leur être proposé. Une désimmunisation peut également être réalisée chez les patients immunisés contre leur donneur vivant. Méthode Nous avons réalisé un protocole de désimmunisation comprenant des séances d'immunoadsorption (IA) dépendante des anticorps 3 fois par semaine associées à une perfusion d'immunoglobuiines en intraveineux (IglV) à faibles doses (0,1 g/kg). Un patient a bénéficié d'une perfusion de Rituximab à la posologie 375mg/m2. Le traitement d'induction comprend de l'anti-thymoglobuline 1,25mg/m2, du Prograf dès J4, du MMF dès J0, et des corticoïdes. Les séances d'IA sont poursuivies après la greffe, toutes les 48h pendant 10 jours. Les anticorps anti-HLA sont considérés comme négatifs en cas d'intensité de fluorescence moyenne (MFI) inférieure à 3000. Résultats Environ 20 séances d'IA ont été nécessaires pour permettre la greffe à partir de donneur décédé de 2 patients répondants aux critères d'hyperimmunisation de l'agence de la biomédecine (ABM). Les 2 patients ont présenté un rejet aigu à médiation humorale à J10, traités par stéroïdes, échanges plasmatiques et IglV. Malgré l'immunodépression importante, les MFI des DSA s'élèvent au cours du suivi précoce, un patient présente même un DSA de novo de classe 2 dès J7 post-greffe. L'un est retourné en hémodialyse, l'autre présente une créatininémie à 24mg/l à 4 mois de la greffe Un troisième patient a été désimmunisé pour un DSA anti Cw12 activant le complément dirigé contre son donneur vivant. Au terme de 6 séances d'immunoadsorption le cross-match en cytométrie en flux est négatif autorisant la greffe, suivie de 4 séances d'IA. La créatininémie à 2 mois de greffe est de 18mg/l. s Conclusion Nos résultats concordent avec les résultats de la littérature, ils nous encouragent à poursuivre notre protocole de désimmunisation par immunoadsorption associée à de faibles doses d'IglV chez des patients immunisés en attente de greffe à partir de donneurs décédés et vivants.